爸爸走了，5岁零1个月，夜空中最闪亮的星，一定是爸爸的眼睛，爸爸天堂安好！！！

肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）摘录:

作者单位：100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院（孙燕）；510060 广州，中山大学肿瘤防治中心（管忠震）；200030 上海，上海市胸科医院（廖美琳）；100191 北京，北京大学第六医院精神科（于欣）；300060 天津，天津市肿瘤医院肺部肿瘤科（王长利）；100142 北京，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科（王洁，段建春）；100035 北京，北京积水潭医院骨肿瘤科（牛晓辉）；100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科（石远凯）；100053 北京，首都医科大学肺癌诊疗中心，首都医科大学宣武医院胸外科（支修益）；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤内科（刘云鹏）；510060 广州，中山大学肿瘤医院放疗科（刘孟忠）；310022 杭州，浙江省肿瘤医院化疗中心（张沂平）；100142 北京，北京大学肿瘤医院胸外科（杨跃）；510080 广州，中山大学附属第一医院骨肿瘤外科（沈靖南）；150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科（陈公琰）；300052 天津，天津医科大学总医院肺外科（周清华）；200433 上海，上海市肺科医院肿瘤科（周彩存）；250117济南，山东肿瘤医院肿瘤内科（郭其森）；100142 北京，北京大学肿瘤医院康复科（唐丽丽）；266003 青岛，青岛大学医学院附属医院肿瘤科（梁军）；200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院核医学科（章英剑）；130012 长春，吉林省肿瘤医院肿瘤内科（程颖）

1 概述
原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-4]。2012年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首，且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一[5]。随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长至1年左右[6]。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件（Skeletal Related Events, SRE）的风险亦随之增高[7-10]。


骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要。


在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗（mulitiple department treatment, MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。与以往恶性肿瘤骨转移诊疗共识不同，本共识特别增加了肺癌骨转移的心理治疗，强调肿瘤患者的身-心并重的整体治疗，符合生物-心理-社会医学模式，使患者最大程度获益。

2 发病率
肺癌骨转移发生率为30%-40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个-10个月[11]，经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[7, 12-14]。


46%的肺癌骨转移患者并发骨相关事件SRE[15]。肺癌骨转移患者一旦发生SRE，将显著缩短患者生存期，有研究显示生存时间可缩短一半[11]。若合并严重骨相关事件，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存将进一步缩短 [11,12]。

3 病理与发病机制
恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为以下三种类型：溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨转移致SRE是影响骨转移患者生活质量和生存的直接因素。SRE发生危险性与恶性肿瘤类型相关。溶骨型病变为主的骨转移患者发生SRE危险性高。


肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变[17]。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。应用抑制破骨细胞活性的药物，如双膦酸盐等可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动，降低由此引起的高钙血症和高尿钙症[18]。

4 临床表现
仅50%肺癌骨转移患者出现临床症状[12]。肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等）[19,20]，不仅明显影响患者睡眠、情绪、日常生活能力，而且威胁患者的生存。


骨痛为骨转移最主要的临床症状。随着肿瘤增大至骨髓腔内压力>6.67 kPa出现骨痛，且随病情进展逐渐加重。肿瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛（疼痛程度评估见附件1）。


病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。约1/3患者以骨转移癌为首发症状而无原发癌表现[21]。在此前，患者可全无自觉症状，甚至带瘤生存数月至数年。高钙血症是肺癌骨转移的致死原因之一。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热。


肺癌患者相关心理痛苦主要表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等。因此，患者心理需求是大量的，如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状全身心的缓解。

老马贴子中《肺癌骨转移的相关资料》中关于双磷酸盐的用法：

二、双膦酸盐的使用方法及注意事项
第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表
第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物
第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和依班膦酸，在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高
氯屈膦酸1600 mg/日，口服；或氯膦酸盐注射液 300mg/日，静脉注射，＞2小时，连续5天，之后改为口服制剂；
帕米膦酸90 mg，静脉注射 >2小时，每3–4周重复；
唑来膦酸4 mg，静脉注射 > 15分钟，每3–4周重复；
伊班膦酸 6mg，静脉注射，每3–4周重复。
（1）在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平。
（2）临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗恶性肿瘤骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SREs。
（3）双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用。
（4）长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D
（5）对于肾功能不全(肌酐清除率>30 ml/min)的患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间
（6）鉴于有文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理。
（7）双膦酸盐的常见不良反应为流感样症状，如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛、胃肠道反应等，一般持续时间较短。
三、双膦酸盐治疗失败后，怎样调整药物？
　　此方面尚缺乏循证医学证据。专家共识认为，如果患者在双膦酸盐类治疗期间发生SRE，则可考虑换用另一种双膦酸盐。　
　　一项Ⅱ期临床试验显示，31例乳腺癌骨转移患者在第一、二代双膦酸盐（氯屈膦酸、帕米膦酸）治疗期间发生SRE或骨转移病变进展后换用唑来膦酸治疗，在第8周时患者疼痛显著减轻，尿Ⅰ型胶原N端肽（NTX）也出现下降趋势。但在肺癌中缺乏类似研究。　
　　双膦酸盐或帕米膦酸治疗过程中，患者出现骨转移病灶持续进展和疼痛时，可考虑改用唑来膦酸或伊班膦酸，有助于控制疼痛。如在使用唑来膦酸或伊班膦酸治疗期间出现骨转移病灶持续进展和疼痛，二者是否需要互换，互换后能否获益，目前尚无循证医学证据。
四、双膦酸盐药物治疗能否预防肺癌骨转移？　
　　大量的体内、体外试验显示，双膦酸盐具有潜在的抗肿瘤活性，例如：通过抑制肿瘤细胞与矿化骨粘连，抑制肿瘤细胞侵袭、增生，诱导肿瘤细胞凋亡而直接产生抗肿瘤作用；或通过抑制血管形成、通过免疫调节作用而起到抑制骨转移形成、减少骨肿瘤负荷之作用。　
　　目前，双膦酸盐类对乳腺癌骨转移的预防作用已初露端倪，但在肺癌骨转移中的预防作用则尚未尘埃落定。然而一项小样本研究似乎显示出双膦酸盐抗肿瘤的曙光。该随机、多中心、回顾性研究纳入40例未出现骨转移的患者，随机分组，接受或不接受唑来膦酸治疗。在研究进行的前12个月，唑来膦酸组的无骨转移患者比例为60%，对照组为10%（P＜0.05）。研究进行至18个月时，唑来膦酸组无骨转移率为20%，对照组为5%（P＜0.0002）。
    对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移。　
五、停药指征
（1）用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应。
（2）治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命。
（3）临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药。
（4）但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征。

资料：《肺癌骨转移症状四成患者易发》

肺癌患者中，肺癌骨转移症状发生较为多见，可达30%~40%。直接影响了患者的生存质量。在近日召开的“肺癌骨转移高峰论坛”上，专家纷纷表示，对于肺癌骨转移患者，止痛只是治表，而早检查、早治疗，可推迟。
健康
　　肺癌患者中，肺癌骨转移症状发生较为多见，可达30%~40% 。直接影响了患者的生存质量。在近日召开的“肺癌骨转移高峰论坛”上，专家纷纷表示，对于肺癌骨转移患者，止痛只是治表，而早检查、早治疗，可推迟骨相关事件的发生，有效降低肿瘤的复发和死亡率。
　　肺癌骨转移症状是什么时候发生的？
　　肺癌是一种容易早期发生转移的肿瘤，应该说，随着肺癌的发生，这种转移就可能开始了。因为早期肺癌一般不会给病人带来明显的症状，所以大部分肺癌本身被发现得较晚，这就使得相当一部分肺癌患者因为骨痛、病理骨折、截瘫等原因就诊而最初被发现的是骨转移瘤。也就是说，先发现骨的转移病灶，继而通过各种检查才发现其病因是肺癌。另一部分患者的骨转移发现在肺癌的治疗过程中或结束后，因此，骨转移的监控对于肺癌患者将是终身的。
　　肺癌骨转移症状该如何诊断？
　　从肺癌被诊断的同一时刻起，我们就应时刻警惕和监控转移的发生。那么，肺癌的骨转移是如何被诊断出来的呢?目前，专家共识的最好的监控骨转移的方法是全身的放射性核素骨扫描(含ECT )，这是一种通过放射性核素示踪的方法，显示全身骨骼异常的代谢活跃区域，从而发现可能发生骨转移的部位。
　　但应明确的是，骨扫描发现的异常只是说明骨质不正常，患有疾病，并不一定就能肯定是已经发生了骨转移瘤。因为骨的很多其他疾病，包括老年性的骨质疏松、骨感染、骨性关节炎、骨的良性肿瘤以及直接发生在骨而非转移来的恶性肿瘤，甚至于普通外伤造成的骨折，都可以引起骨的代谢活跃从而使骨扫描显示异常。因此，那种一发现癌症患者的骨扫描异常就马上断定发生了骨转移的做法是片面的，容易发生误诊。这种误诊容易导致两种结果：一是因为被诊断为骨转移后从患者心理上和医生治疗方案的改变上耽误了肺癌本身的治疗，使有手术机会的患者丧失了外科治疗(治疗不足)，同时也可能耽误骨质所患的其他疾病的治疗;另一方面因误诊引出的针对骨转移瘤的全身化疗、放疗也会增加病人的痛苦和身体、精神及经济上的损失(治疗过度)。
　　正确的认识应该是，骨扫描异常只是提示有骨转移发生的可能，这种可能性是需要通过进一步的检查来明确的。进一步的检查包括影像学科的X光片、CT扫描、核磁共振扫描(MRI)，必要时还要通过病变区域的活检取样来取得病理诊断结果。在这里应强调一点，X光片、CT扫描、核磁共振是三种各有侧重意义的检查方法：X光片主要用来观察骨病变的全貌，病程的进展和手术后的复查;CT扫描可着重观察骨被肿瘤破坏的细部结构;而核磁共振的强项是了解肿瘤侵犯周围软组织和血管神经的情况和脊髓受压的情况。那种认为做了核磁共振就可以取代前两者的认识是片面的。另外，一些化验检查，比如血清碱性磷酸酶的测定，对转移瘤的诊断，有一定的辅助意义。
　　肺癌骨转移症状有哪些？
　　作为一个肺癌患者，了解有骨转移的可能和骨转移出现时的一些症状，以随时提高警惕是非常必要的。简单的说，出现骨转移最常见的症状就是疼痛，一种随时间的延长持续性加重的疼痛，随后可能在疼痛部位发现肿胀和隆起的包块。还要注意躯干和四肢的运动和皮肤感觉发生的异常变化，肌肉无力、感觉减退、串痛、麻木，都是脊髓神经受肿瘤压迫的早期表现。先前轻度疼痛或不适的部位，在受到不太大的外力磕碰时，突然出现剧烈的疼痛，并伴随有患部的畸形、肿胀、活动受限，要考虑到有肿瘤转移造成骨折的可能。

资料：非小细胞肺癌的症状表现中必须警惕的是肿瘤细胞发生转移。若患者出现恶心、头痛或其他神经系统症状时，要注意考虑是否出现了脑转移。当患者出现血液碱性磷酸酶或血钙升高并且骨痛时，则要注意考虑是否发生了骨转移。当患者出现乳酸脱氢酶或胆红素升高、肝肿大、右上腹疼时，则要注意考虑是否发生了肝转移。

爸爸目前还是在服用特罗凯赠药，目前已经是第5个月用特罗凯的第19天（其中印特7天，赠药特第12天），之所以没有换下早就备好的2992，还是感觉换药不好把握，不敢确定换2992后爸爸的症状和病情会得到控制，所以就想着是不是特罗凯还有可以再利用的空间；毕竟爸爸虽然服特罗凯已经面临耐药，但根据爸爸身体症状判断爸爸应该是缓慢耐药，病情属于缓慢进展或是局部进展吧，最起码应该可以排除快速进展，所以现在选择了这种冒险接着用特罗凯的方式，等服完余下的18天赠药再去医院做复查，期待可以有一个相对好的复查结果！

爸爸最棒 发表于 2014-5-26 12:38
爸爸目前还是在服用特罗凯赠药，目前已经是第5个月用特罗凯的第19天（其中印特7天，赠药特第12天），之所以 ...

建议稍微早点检查，不一定19+18天，可以25-30天检查一下。毕竟检查出来拿到报告也两三天，然后你还有可能要见医生之类的，祝顺利。

爸爸最棒 发表于 2014-5-26 12:38
爸爸目前还是在服用特罗凯赠药，目前已经是第5个月用特罗凯的第19天（其中印特7天，赠药特第12天），之所以 ...

对于医院的医生而言，手里就没有几个可供选择的靶向药，所以每种靶向药都要发挥出最大的效力，所以才会去分析什么缓慢进展、局部进展。

我个人认为，除非想走医院的传统治疗方法，否则分析这个意义真的不大。所谓的缓慢进展、局部进展就是耐药了。耐药后怎么办？是吃到完全耐药还是提早换药？就这两种可能。选哪种就看自己的策略了。不可能说恰恰在完全耐药前换药，因为完全耐药无法预知。继续吃药并寄希望吃完药后不会完全耐药和立刻换药并寄希望换药后见效，其实本质上都是赌。就看自己想赌谁了。

潇湘风雨 发表于 2014-5-26 12:59
建议稍微早点检查，不一定19+18天，可以25-30天检查一下。毕竟检查出来拿到报告也两三天，然后你还有可能 ...

好的，计划6月10日叫爸爸去医院复查，争取可以劝爸爸做下CT，昨天跟他稍微提了一下复查时再做CT，感觉爸爸比较排斥，并且对于去南充的医院做骨转方面的检查也不愿意，暂时还没有明确地跟爸爸说一定要去复查CT和做骨转移确认方面的胸椎MRI检查，怕影响他的心情，会感觉自己是不是病情进展得很快，怕爸爸受打击；虽然目前爸可以接受自己晚期肺癌的事实，但我们在每次复查后都尽可能把病情往轻里说，好让爸爸多些信心，感觉在治疗方面病人的心态特别重要，然后爸爸也有一些比较好的习惯，比如说每天早晚都有散步，做下深呼吸锻炼，不挑食，所以目前爸爸主要的症状就是阻塞性肺炎类似的症状，胃口和睡眠都比较好，最难得的是爸爸的体重一直没有下降；骨转方面我比对了一下服用特罗凯前后的碱性磷酸酶（ALP）指标，都是在正常范围之内，最近的一次是5月8日测的48U/L，所以稍稍放心了一些爸爸在骨转方面的表现，谢谢潇湘！

荷花池荒岛 发表于 2014-5-26 14:25
对于医院的医生而言，手里就没有几个可供选择的靶向药，所以每种靶向药都要发挥出最大的效力，所以才会 ...

是的，在治疗上也许我们每个人都是在赌博，只是这个赌注太大，是我们最爱的亲人，所以才会出现这种举棋不定，犹豫不决的情况，因为太想爸爸可以最小的副作用最大的收益了；也许象我爸目前这种情况怎么靶向选择都是错，保险一点的话应该是马上换培美加卡铂化疗，并且医生给的治疗方案无外乎也是化疗，但还是果断不起来，不愿意爸爸的靶向治疗还没有怎么开始就要改成化疗，对化疗本人和爸爸都比较排斥，主要的原因是担心家乡医院的医生在培美联卡铂方面的化疗经验不足，比如说连卡铂用量的AUC计算方法都不会，所以不能尽可能地在化疗方面获益；不过还是会做化疗方面的准备，毕竟如果爸爸靶向药不理想的话也只能选择化疗了，路会越走越难，但是别无选择！

楼主，你好，

不用太在意是19突变还是21突变。特罗凯是有效果的，不要太担心了。

耐药后无非是换药、联合用药、或穿插化疗几种选择。

各地的医疗资源不一样。我无语。

相信自己。人生的这个十字路口终究是要过的。