《谈癌症的治疗问题与新思路》转自天涯论坛探锁的心

沉默的温柔 · 发表于 2015-2-8 23:33:49

晕死，179楼的心得原来是憨叔啊，我说哪来的高人呢...
下面是探锁的回答：

如果是在没有很大肿瘤负担情况下，传统的化疗药与靶向药都不会推高炎症。在肿瘤负担很大的情况下，传统化疗与靶向药都会因为杀死大量肿瘤细胞推高应激炎症。
　　这位朋友本人的靶向药治疗经历是在没有多大肿瘤负担的情况下完成的，与我说的情况不符。他的血常规自然不会显示应激炎症。就是同样的情况下使用传统化疗也会是这个结果。就是说，我们不是在谈同一件事。
　　另外，在没有肿瘤负担的情况下，不论是靶向药，还是传统的化疗药都不可能激活免疫，原因是没有抗原释放出来。
　　最后关于肝移植的排斥率，我的数据来自用猪做的实验（没有猴子实验可以参考）。因为不敢用人来做试验，所以只能是推测。我说的试验条件是从一开始就不用免疫抑制剂，而不是先用一段时间然后减量或停止。那样的话的确太容易造成排斥反应的强力反弹，还不如从开始就不用。
　　总之对靶向药，我的看法是作为药物本身毒副作用小于传统化疗，有可能长期使用而不会造成骨髓抑制（化疗不能长期进行的最大原因）。但是单靠靶向药的杀伤不会对建立的实体瘤有效。就是加上了免疫的参与，也是存在如何持续激活的免疫这个问题。所以靶向药总体对生存期的贡献没有明显好于传统的化疗（因为不能保持激活的免疫，不能防止免疫耐受）。
　　就我个人来说，靶向药是诸多治疗手段当中的一个，甚至往往都不是首选（因为昂贵）。如果能够激活并维持住抗肿瘤免疫，有没有靶向药都不重要了。同时我也看到了在我们这位朋友身上，有可能靶向药是唯一的选择，因为传统的化疗药不可能长期使用。不过，我们这样想一想：如果我们在最初就把治疗做到最佳，提升免疫的话，后面这些年也许根本不需要任何药了。
　　如果没有完全回答朋友的疑问，请接着提出来，我再回复就是了。

沉默的温柔 · 发表于 2015-2-8 23:36:51

感谢您的回复，我也有几个问题，想请教一下；
　　1 您的帖子里提到过大负荷肿瘤的实验鼠，最终治愈的情况，也是通过在化疗中加入危险因子，防止免疫耐受，从而能反复化疗，反复激活免疫，最终获得治愈。那么这种方法的有效率大概是多少，有无实验数据支持？类似的方法在人类病例里有无成功案例（可能，目前还没有到这个阶段）
　　2 靶向药物的耐药性表现为耐药后的报复性反弹，也是靶向药物不能显著提高总生存期的原因。这中耐药和化疗中的耐药一样，是否都是免疫耐受或衰竭的结果，而不是所谓耐药株的产生。不知道有无动物实验支持？
　　3 或许这种思路的关键是危险因子的有效性。那么如果在有足够肿瘤负荷情况，在靶向治疗中，使用有效的危险因子，能否延长靶向药物的耐药性。
　　期待您的回复！万分感谢！
-----------------------------
　　回答你的问题;
　　1、这种方法原理上说得通，应该在有肿瘤负荷以及共存免疫的情况下适用。但是要明白：临床上不会允许这么做。如果有免疫和原发灶共存，原发灶往往符合手术指证，直接都被切掉了，那里有机会让我来显示不需要手术治愈的可能呢？当手术不能做的时候却又往往是免疫崩溃了，转移灶出现了。这样的免疫基础下当然靠化疗加危险信号也未必能管用。我能想到的唯一尝试这个疗法的机会就是所谓假IV期的情况了。可惜目前还没有碰到。
　　2、如果把靶向药看成计划司肿瘤杀伤手段之一，那么哪些我所描述的适用于化疗的原则也都适用于靶向药。当然靶向药有可能比化疗药使用时间长，这个是优势。
　　3、跟上面一样，只要把靶向药也当成化疗药看待，跟免疫的关系应该一样。这里有些病人已经在尝试靶向加危险信号的治疗，我们等着看结果吧。

沉默的温柔 · 发表于 2015-2-8 23:39:48

　@chhu0802 1642楼 2014-06-18 13:40:47
　　楼主：我不是学医的，有些问题我还是不太清楚，想请教您，希望不要认为我的想法幼稚。
　　“化疗对肿瘤的直接杀伤导致了肿瘤抗原的集中释放，从而刺激了抗肿瘤免疫升高”。但关于这一点我觉得不好理解。既然肿瘤抗原被杀死，抗肿瘤免疫应该降低才对，为什么会升高呢？
　　还有一个问题：抗肿瘤免疫如果不工作了，再用化疗要就效果就不好了，也就是临床出现的耐药。但为什么事实上才临床上采用另外一种化疗药，有时也会有效......
　　-----------------------------
　　回答你的问题：
　　“化疗对肿瘤的直接杀伤导致了肿瘤抗原的集中释放，从而刺激了抗肿瘤免疫升高”。但关于这一点我觉得不好理解。既然肿瘤抗原被杀死，抗肿瘤免疫应该降低才对，为什么会升高呢？
　　答：肿瘤的抗原是肿瘤内的某些蛋白质当中的一段。只有在肿瘤死亡的时候，才会有体内的专门呈递抗原的鄂西北（树突细胞）来吞噬肿瘤的碎片残骸，导致吞噬进去的肿瘤抗原得以被免疫T细胞识别。所以我讲的是杀死肿瘤，释放抗原，而不是杀死肿瘤抗原（肿瘤抗原是个死东西，没有所谓的杀死一说）
　　还有一个问题：抗肿瘤免疫如果不工作了，再用化疗要就效果就不好了，也就是临床出现的耐药。但为什么事实上才临床上采用另外一种化疗药，有时也会有效呢？是肿瘤本身激发了体内的抗肿瘤免疫，还是化疗药也能刺激产生抗肿瘤免疫呢？
　　答：换一个药的确有的时候会管用，但是大多数情况下不管用。道理是第一次的抗原释放一旦让机体的免疫当做了自身（实际上的确是自身）抗原，那么就会产生耐受（就是不要应答）。下一次不管是什么药，只要是同样的抗原放出来，免疫就不会激动了。大多数情况下不同的药释放的抗原都相同，所以无效（就是所谓的耐药）。但少数情况下，换一个死法，肿瘤的其他某个抗原可能变成能识别了，就会激活没有耐受的针对那个抗原的特异免疫应答。反映在临床上就是不耐药。
　　我记得关于乙肝的治疗有这个一个规律：急性乙肝患者虽然发病急，发病严重，但预后较好；那种慢性乙肝患者，虽然病情不严重，但不容易彻底康复，反而转变成肝癌的风险比较大。这可能是因为急性乙肝患者容易激起自身的免疫，且免疫作用比较强大，所以相反好得快。那癌症患者是否有类似的现象？也就是肿瘤比较大、病情严重的患者相反好得快些？
　　答：就乙肝来说，应答强的情况下的确症状“严重”，但是清除病毒的机会自然高。当然急性乙肝和慢性乙肝最大的区别还在于前者本身没有耐受，所以当感染的病毒蔓延到一定程度时，免疫开始识别并且反应强烈。98%的机会感染会痊愈，说明不耐受的免疫基本上可以清楚乙肝病毒。慢性乙肝的绝大多数是天生感染，就是说病毒从一生下来就有，机体已经早早就耐受了。即便是后来反复多次的激发，抗乙肝病毒的免疫只能针对病毒的变异株，捎带扫一下没有变异的病毒（误杀），所以应答不会强烈。极个别情况下，变异株的病毒诱导了一个很强的应答，有可能靠误杀清除了野生株。这就是每年小三阳自发转阴的那1%。回到癌症，不敢说病情严重的更容易好。倒是很多根本没有症状的情况下免疫已经清除了我们体内的肿瘤（只是我们看不见，所以不觉得）。
　　还有就是：肿瘤负荷其实和抗肿瘤免疫是相互作用的。当肿瘤负荷非常大时，自身的抗肿瘤免疫力也比较强。这时就算手术前不进行化疗，直接拿掉肿瘤负荷，这时自身的抗肿瘤免疫能力也是很强的，可以维持病人一段时间内不复发。是这样吗？
　　答：原则上是这样。只是实践上往往肿瘤长大的同时进犯周围血管，神经等组织，造成了无法切干净的状态。而如果不切干净的话，手术本身的供血刺激又会促进残留肿瘤的快速生长，造成局部复发。所以在临床上，我们很难看到这个肿瘤越大，术后保护越好的现象。但只要有心，有经验的外科医生都会有这个观察。特别是当肿瘤有包膜，可以完整切除的情况下，更是有这个趋势。