本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
3 t% c+ X$ O s; P: g! i+ Q
% }: V- a& K: z0 Z3 h! e6 C癌痛治疗方法( S1 u5 r& H8 A, |9 ~% s
. ^! `9 g' p0 ~' ]5 c3 z& c1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法7 b0 Q; e( z" `( }* k( D/ M1 B
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
( z0 v7 a! s3 R1 t1 \2 {
) z' D# [3 `) B6 J2 {9 W1 @(一)三阶梯治疗方法) E& t4 L( a" d
; T4 Q, O) t* g; l2 B1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
& Y( q8 W5 ?) D8 V+ p五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
# M* l! b' ~' H# A- x( v(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
* A8 Q& \) d8 `1 O7 d口服给药:无创、方便、安全、经济0 x* V# w, c1 Y( c" Y6 L
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
' l' [# V1 I& ~' s8 X- a2 @(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。, w2 L0 t3 e, @" q1 J4 {1 [* y
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
: U/ r+ j3 T/ R, X6 wB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. A" h3 Z7 b# |2 g" V! WC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
* c. U' s% N, ~( b' {5 a(3)按时用药4 K3 i! a- l( f
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
* A2 D% J7 z" D/ ?8 T- ?5 J(4)个体化给药
% U, m5 Y, |, S- v0 e0 I+ |癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
' j4 Z0 b, L4 v(5)注意具体细节
+ ^) \2 a- h# Z/ \4 j; G- @强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。7 Y% n5 G! H6 E
2 `# a; M1 X) _2 o z, g% g2.药物选择与滴定
$ B: l& K6 K" R$ l0 T第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定/ k* _9 X2 T4 W
4 ?5 X2 U- A; L) H' w3 N1 o' D% r
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药$ g& s) e8 p" m( Z% @
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
. f5 n1 A* @7 O$ m8 J0 U
. n4 g! N$ e: K0 z c(1)非甾体类抗炎药9 {3 F( U T$ {2 Y3 s' I
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
% @% {0 [+ W* N0 ]
0 w: @( w4 X) e, X6 B(2)阿片类药物
, }. P$ h6 ?7 d2 w- N# [用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
3 D; I }9 y1 M; r# z; d% P / Q5 y8 s4 X4 |0 T0 m
①初始剂量滴定
& k: p: B- ?8 R" a6 L8 JA、即释吗啡滴定方案:
8 `6 j: P P8 Z/ a% F第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h, E+ \. }( u) I, U! @. G8 `* U
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h W+ c; O$ z; Z5 i* u; B6 t6 t2 q
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量2 w& k7 Y; J+ n8 H/ x
(总固定量分6次口服,即q4h)
" T/ u4 T9 W' O. N' Y0 [2 j解救量=当日总固定量的10%0 V7 T4 E, T( J: J9 K- Y$ w/ R( ~
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。3 |' G2 B3 U* |% [' @4 l4 J( K
$ X0 J; p, E3 n" j9 w; x* P) SB、缓释吗啡滴定方案:
+ r+ M: \1 M% o* Y( f第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
0 z$ p1 e% Z- ^4 d解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
0 n* i; y4 [0 n6 _% ~. R第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
/ N4 R* N) j' Y- t+ s; K) f(总固定量分2次口服,即q12h)
- G& I( o; K) R E3 A$ Y解救量=当日总固定量的10%, O0 W! R) |. M8 x o' I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, A8 D! `( ?1 ~4 p2 o, C! l8 z1 p5 N
9 K% P6 N/ m1 |# Z8 y! c2 G# Q8 X% rC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定2 s0 o* [" n2 M: J
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
' f& o+ f8 z, C5 |* [: t1 A同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
& r' h" h: U0 K. j解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
6 o8 s. O: H& O8 j, U2 `/ H第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
- }3 A D7 y7 N4 W1 k- Q- W解救量=当日固定量的10%
* i3 ?2 I! I" F( J2 i$ I0 d6 T依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
( ?5 L3 i5 L* p k/ Q6 ~* CD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:9 M3 z3 D( L; I- q& E
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
- l; B \" i* Y0 h0 O0 R
5 Z, r7 C4 l% M1 _4 r7 A②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
! k% k) h" M0 a6 A( u
+ [2 Q* [- U; `; z疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 % d& I0 Y3 X4 b, j& i: U
7~10 50~100% 0 F- l j) I0 Z% B* r% V6 N' P
4~6 25~50% 7 _! V" P! p1 l5 S7 _
2~3 25% : V! k. u: [2 E0 f+ y
≤4及严重不良反应 减25%或再评估% i+ h; J# C w9 I8 D! q! j
) p' m" j4 y" F1 w; \( I
3 A$ |# R, G# q& I③阿片类药维持用药原则
7 w# X( Y7 s3 D B* X" r用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
' O: ~) z1 w3 r, FA、缓释吗啡片 q8~12h4 ]5 g. a8 c' K' y' D( Z
B、控释羟考酮片 q8~12h2 Y/ P7 a( \ |3 ^$ L
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
+ l0 I) \7 t1 r/ }$ X0 n4 Q4 Y0 g0 }备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。; I4 U& M. Y* h* ]
" _0 \( W1 K8 j' ^0 }4 r
④阿片类药物不良反应的防治2 h' c' F' D* D$ Q6 S7 B
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。1 ]; L/ E1 K+ M! V3 k
8 R6 D0 b: }( L' V1 @1 [3 z
(3)辅助用药
( o0 _/ Y8 \) R9 l 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。7 A( X1 E( g4 n* f& P
①常用辅助药物:
" p, ]: [9 B! o% U, q6 L% d; H2 RA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
" {; {; d6 r* s* t+ x- b2 [B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等# `9 t0 l+ e( R6 Z/ o
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
$ H! i, N& _( wD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
: c2 m2 G: E9 H8 d5 y6 cE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等" F: @" w0 E% W
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
+ c7 l+ X' V6 k% R( T( `" ^G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
1 G2 N C+ @5 Y②癌性疼痛的辅助药物用法
' A4 Z5 q8 c4 [/ n6 X& E* V A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等2 B }. j2 W6 z3 m+ z" Q8 Q5 `
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
2 G6 N8 t+ E" t) c |" P) C$ z; ~ C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等 A& i$ I; `, ]" z9 i6 r: m
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
5 \ P& h3 _. n9 ]% C- r6 k' k. q
4 V8 F1 O! B# l' N/ Q; ~; Z(二)非三阶梯治疗方法
( g' |1 t9 ?# N) l3 q: ~ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。 d' Q$ c! {0 Y" d
6 E: E1 [# ^4 V- g
1、PCIA方法
) |( p& D) B; t- H! G8 Y# X3 c: G7 m药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)3 D0 r6 h! u2 d9 K
参数:负荷量:5ml3 c D" M7 V, |$ W4 K4 ~
背景输注:1~2ml/h
' t' \' P' |: O5 J4 D 单次给药量:2ml5 Z' y- X7 c1 Y K9 s
锁定时间:20~30min& I( w+ w' v3 o1 z: w! ~" P
最大用药量:10ml/1h. J- F% [, R% D+ T5 s) O
1 m" i) Z0 _% K# M: E+ O0 [
2、PCEA方法
2 C5 L/ c' R! D: q% e药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml) w& ^" V8 O. b- {; B+ X
参数:负荷量:3~5ml
7 C, C, \- s. ~- S2 T% y( h# D 背景输注:2~3ml/h
& `+ F M" J- L) X* N/ W 单次给药量:3ml9 @6 u% D3 @% i/ ?
锁定时间:45~60min
& n0 A- D$ r. I8 t3 g最大用药量:10ml/1h, S9 N e5 j6 Z. T0 w
: X7 { @# G& C4 ~* M+ J' h
(三)手术治疗6 R# ?! P" [! u& D- u5 m1 T2 b
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓) d+ K' R3 W" X8 D) i
2、方法:姑息手术、减瘤术4 W. S* f; W4 I
. ?. |" R% [# Z5 I(四)放射治疗
+ h" y( v/ B: U; b7 u. P1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压" k; z! c# n- t
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
' v0 V& T! Q" T I3、剂量:40Gy~80Gy
# l+ o2 F U( b+ r& u : ]9 Z N% A" `) a* E
(五)化学治疗7 g6 r3 W* z% ?, C9 X
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
+ I$ w$ ?3 Z6 h5 \# p- T J2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
& F8 h9 h. d( I ; w# P. M9 K- _& F- J. H+ |
(六)激素治疗
" z+ ~ P* C5 X) N9 {/ x$ `1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等7 P$ C5 M% c+ V+ K8 i
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
k5 \) Z" e8 ]. V) c* ~, } @
0 R y' I6 J- u(七)心理治疗7 d6 X: g, Q# `! { U
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
) P8 f; w: n2 s! ?6 P2 }常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
! M& T. ]! y1 j |& i$ k) y. G& U
^8 ]0 a" Y0 t4 ~. J(八)物理治疗# m0 T( c1 K4 v
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。/ k" R8 l) U. ]% _1 w. b
8 \ v' [' A3 T) f/ z
(九)神经阻滞治疗1 c+ r0 `; d2 o" m& w" U$ a# x
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。. b9 C Z8 @" P
1、非永久性神经阻滞4 y& B: [+ }8 F$ C) v
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因% B' v; I2 \, x6 n' D8 s3 g3 z
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
/ J7 u$ H! u& T% [- g2、永久性神经阻滞; M ~. i. X. C: o- q2 ?
药物:无水乙醇、酚甘油1 Z2 G, R" c; H+ m- E5 k1 p6 b
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
0 t+ p; K7 f' h②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次+ S( d3 T( A- `2 [# j6 U6 k" P
3、连续性脊神经阻滞
: `( j/ z4 F2 @- N2 ^ a! l, w. e方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
' A% y I# n; K( l, { + @" {* |) K" A/ R2 l2 d" ]
(十)介入治疗
. G( k- Z- {6 e* t' Q1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
: Z: m8 T% `5 o$ L) I$ H. z2、方法:神经射频毁损、导管介入& M! J* z' S4 W0 u2 f+ u1 c
9 d+ ?/ N# `2 x# @1 Y* u) A/ m% R7 N$ ~: U |