本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 4 q5 F+ V! {+ f; _& O. X' n
/ E( e+ {9 h8 h2 [/ v* Y癌痛治疗方法
, r7 I$ u% j, l+ h0 B; j
5 X, x; g4 y- r+ j5 W1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
. n2 G& ]; K0 d. l" H8 c2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
5 ?: B5 g0 H4 P& o9 n( K8 N" g 4 V! k9 C) E, E9 q' ]1 U* S
(一)三阶梯治疗方法
: a5 d, g8 G# ]1 N" T8 T% Q
e5 l4 ^) W6 W" C& y# t/ h/ R1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
2 ^4 u0 [% e/ E+ y- B. J4 |五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。# s8 U/ p% G" m+ C' f X2 q* Y
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药, ]1 E. q. @. Z0 I0 t7 B
口服给药:无创、方便、安全、经济0 ~! S/ q+ s3 w4 w* c
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
. Z4 R3 q, K; \4 d(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。/ M# k8 G1 @, A( p" U& K6 _
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)/ E8 U' o! A0 e' x
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
/ O% W7 ?/ W, c7 _C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物9 x+ s2 K& M6 {$ F4 a
(3)按时用药# W$ [8 w7 E; M1 k0 x) C2 }
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
1 }5 ]* g' R8 J4 g3 f(4)个体化给药
5 L/ G$ c& _6 S7 F; F癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。" @# T* h! l0 _. W" Y- g
(5)注意具体细节
8 W7 r8 }$ X% b: a" k" T3 b强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。1 q3 x# p$ ~+ Z9 P* {
' {9 v7 `# g8 Q4 G" W$ Y2.药物选择与滴定0 q- r* t4 f$ b- O/ x
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
- o# k" {, E: [+ W0 ~# o- M3 S # ^! F. E7 G$ ~2 e
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药' `2 V" G# \8 X
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
) a" ]- k$ d' R4 C. K+ P. y* Q- o% L
# M0 h0 w3 K/ Z4 E7 e- y& R9 o9 q* r; l(1)非甾体类抗炎药
& q8 D+ `, Q0 A用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。2 g' `4 w5 }3 n; i: F
6 V' C% ?2 r/ R2 `4 ~& `9 i9 v" e
(2)阿片类药物# `# E2 c" b* R' p
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
' x; E$ `( P& j! d0 C + L( L( ^1 D7 N0 o' ` |
①初始剂量滴定
% l# n# M$ z" r+ D0 TA、即释吗啡滴定方案:
' O. b1 r8 A4 `; m( q. R第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h7 |/ g% H) {' _3 t! n
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h5 W9 V. Z8 l; x8 }7 O& c5 d
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
( W) c& q; b+ C7 P3 g1 ](总固定量分6次口服,即q4h)
- f- b+ {# ^0 H6 z) ~( i" S解救量=当日总固定量的10%
# ~4 }1 b+ s! n2 G& I3 [2 ?& W D依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。. X6 g, B, ]" i2 v
7 C3 n( A. V% ~8 M: K
B、缓释吗啡滴定方案:
" r( I7 r( z) ~% T第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
. f, N0 P- y9 }. M9 C+ u6 h$ O4 L解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
1 P- b# U7 F1 c" O$ N' y5 T/ ^+ c第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量+ _: X4 |9 i. V) z: u' E
(总固定量分2次口服,即q12h)
6 q- S! l ?" o9 v. D解救量=当日总固定量的10%1 A. u" p: A" H; V5 a
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。0 ]% x. j2 @8 K8 d
3 G, X. h1 e. c. gC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
5 d$ {; X* g4 P* ?第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
- N( D+ @" ?$ {6 N) w8 R同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次3 K/ J6 m& K# y& I# b; `2 Q4 ]! [3 M* j# }
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h; r. E5 P+ o1 f3 `7 C
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2% y- f( G( f& } A- O# H8 [- ~
解救量=当日固定量的10%
1 Y b, C8 H1 l/ W: S6 z依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
% v# e1 F' ~5 P3 z) ND、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
" Z8 K9 [: Z S( V吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
5 D8 j* t6 d% _. X) L3 ]% Z9 S
. n3 E- S" `+ C1 L②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。) x8 D4 r* w/ U
$ ]5 h% Z4 c- y% T) Z, X
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 , v- [8 l$ f- l" `
7~10 50~100% $ y' v+ Z2 \" R8 y* z3 _8 v6 i+ ^
4~6 25~50% : ]$ k' |3 l& Y9 J7 w
2~3 25% $ P6 m; B ~2 x" u7 u# \
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
1 c9 s! b# X" _' H1 @: _ @1 E
- B5 [) z' O. M' b! j! x" k
0 n* A" ]! v- o③阿片类药维持用药原则
: ~- D: O' L9 d4 k! J* D: K, j: m9 P用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:& T& ^( M Q: h) l+ Y6 k( A
A、缓释吗啡片 q8~12h
4 n% n7 h! w: B) Q6 h- s" lB、控释羟考酮片 q8~12h+ w m; S6 t5 m+ }, v0 X) H
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h, N8 x% y3 K" l& t. ~! w V
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。0 B# l2 p- A& M/ Q. q5 ]; c8 l1 e
2 U2 I- f/ A3 h; f5 @
④阿片类药物不良反应的防治5 W! _& d% l) |& \! |
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
2 v) }: t& J5 w' Q* Y- M( R ! y B0 {& E/ \$ K
(3)辅助用药4 @5 Q* [0 B( ]$ Y) ^. c
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
! e. D# S4 }* M& V6 ]% ]% |1 v! W( Q①常用辅助药物:
% e3 x3 }/ d* a. Y" GA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
4 c& Y, e: T. j- j- \B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等( P8 t7 j4 ?! e7 l: j1 m
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等( D9 Z) T) H. C/ h; M
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等+ N0 b' @$ \! @3 q$ l" f! d7 F6 J
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
+ Y0 Y& F' {& E; X% K! XF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
+ V6 d/ S1 V: R t8 d7 SG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
0 B0 U6 J G. u6 ?7 H②癌性疼痛的辅助药物用法
7 ^( E& W5 V, T3 u: F0 u/ ^( t' t- @, L A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
# x4 Y# Y6 o' F, ? B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素# u( Z# w$ A% {7 S9 X
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
0 D) Y( a7 `9 z0 ]7 _D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
# V" o p" `6 U) a
S1 J/ y7 i& D) o(二)非三阶梯治疗方法
5 C: q9 S; [: x" Y 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
8 b& g' Y$ s4 _' ^/ _0 }. F: g/ w* y
1 f/ g( x; x0 V9 G" b) A1、PCIA方法
& t2 h- E" G$ v8 q9 M, x! L药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ g8 \- U0 {* B) R) Q
参数:负荷量:5ml
. T: Y7 j: k x! l& P+ c/ k 背景输注:1~2ml/h
1 ]+ }% _( m ~5 [9 h3 v5 Y 单次给药量:2ml, J; i M3 L9 N5 }1 d/ X# N4 A A
锁定时间:20~30min8 T6 ]1 `) U* M
最大用药量:10ml/1h/ e Z* B2 E" L' K2 P3 a, F
- ~# S1 |" g$ C7 m
2、PCEA方法
; h# O: U# Z7 w" Q' I- W药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)2 j8 P: C4 K8 ]4 T6 L2 M0 Q% e
参数:负荷量:3~5ml
$ Q5 c5 o d$ |4 j7 d 背景输注:2~3ml/h z7 P, ?( A" i. m! Q, |
单次给药量:3ml
9 | P- Y3 b( f( A0 o) p 锁定时间:45~60min5 I; Z9 s0 _! q5 F, ]1 b+ Y
最大用药量:10ml/1h$ z/ c; H( O2 R4 x% A: T% |
& O' F5 y0 S& ~& V" l
(三)手术治疗% j( Y7 T( N1 V( F0 N5 F
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
5 v1 s' d: ~7 P* i/ f$ G/ o0 v2、方法:姑息手术、减瘤术0 H3 `2 f8 [+ a. A i. A' ] f
) v* }8 x s* {- X. H: o* i6 F v(四)放射治疗6 S6 ^ v3 l B9 z, |2 y
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
: ^' z" D7 @! ?2、能量:4MV~8MV的X线或60钴6 ?, e |; Z5 x' `1 f/ S
3、剂量:40Gy~80Gy
* L# l( h, S1 {. C* i
$ c0 ], n4 N/ X% A+ F(五)化学治疗9 Y$ P/ M0 \( s: v$ L
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
. m0 N8 B! z: p: e9 M' v2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. ^- u* k5 O) `
6 Z9 P4 |* L4 U
(六)激素治疗3 E) c% Y' X+ B6 {$ ]
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等$ c" v( l) d- W3 @7 R b' z
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
* l q# A3 `7 K, b! x % y1 m# a0 W0 |8 D* S6 H' a( v3 C0 f
(七)心理治疗' q. P+ v T5 E* L. a6 z
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。! N4 ~! j" W9 Q ^" D+ |" A
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
) Z: z4 c1 k( ~9 j2 O
/ X- V+ G6 u3 a(八)物理治疗
( q% v1 u; ]& |% Y# H3 o- _( l对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。9 x7 H( f9 M& c' B8 Y7 ~" N' H% u
4 M2 q' p7 D( M, t0 A& o
(九)神经阻滞治疗& l* l" ?9 g' N/ o' E! {
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。9 y4 }9 z$ ?9 N/ Q- w& K
1、非永久性神经阻滞/ s9 k* r) v/ j& k
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因- M; T/ s. _! K2 ^, R" H7 `; T
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量8 @! u: D* ^) h2 I4 V
2、永久性神经阻滞4 y" D* j1 ~+ @- L) Y( {3 p
药物:无水乙醇、酚甘油/ k- \0 f/ v' i; H
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
3 W }/ p8 ?2 k6 C0 G②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
3 H" i; k$ s* _9 y( h8 w8 L7 k. |6 Y/ f3、连续性脊神经阻滞1 R3 f+ X( X* F! S" s; a7 t: U
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵1 J- y6 D# A9 @0 _: `. [( ^
/ Y9 p9 `+ u' y6 H: c7 I% T" u(十)介入治疗; c9 _" _" k ^! t' U
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
3 a' ^' W7 U8 D& K2 O" \+ s2、方法:神经射频毁损、导管介入; \1 r4 \# K+ J7 B9 w c
1 d; ]) \. T) z0 \ |