本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 + t; s* S# @* |1 t
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癌痛治疗方法8 n. F" v# _4 m" ?3 e7 K* \$ ^
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法9 o4 o5 C9 W% Y6 j \
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等7 ~4 V1 z; T, {8 K, l
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(一)三阶梯治疗方法( R- V* K3 o9 m* a& V* c. R( A6 G+ A
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 C/ x5 X7 B! f6 W
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
6 ~; I* z* a; I# p( X3 x(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
% @) c0 O- k; O4 D口服给药:无创、方便、安全、经济
7 w6 o3 P2 r; w0 p其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
& u% r6 [# R( T* e. N* D- W2 ? V1 d(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
6 q' t% D' L C. a7 v/ rA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)" l2 s, G7 I9 W
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
7 U2 n- b: l' B9 g1 [( DC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物2 D- Y) U3 U; y- ]% I
(3)按时用药; W4 {. C0 {. t+ r' m4 |
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。9 `2 n- C1 \- e7 [! W Z4 L
(4)个体化给药4 M+ f* f. j. x9 o. q4 b
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
: X! l& f+ i2 f* C* ?# [2 }) J* U(5)注意具体细节
7 w- b! x, |) \8 u1 W% J强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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- u, J. I/ P6 S' P1 q% k+ I2.药物选择与滴定" h2 J2 [5 l# b3 w
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定7 A, b- J& ~! n# U! d* }: q3 H0 m
- t7 H- E* X( [1 ]6 {! G1 m7 U第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
2 L3 q) v( f2 r' f( X止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。5 q' N; W* G4 A5 V0 ~( Z* s8 q: r
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(1)非甾体类抗炎药
0 E% c" Y# ~* t! E$ e1 @6 s! |用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
5 s1 z# Y9 T B) P9 G用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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% g: @4 K* k7 n①初始剂量滴定
5 \( o `6 e8 ]7 L$ e+ |A、即释吗啡滴定方案:* t! a# O+ V" B0 N- H
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h0 W J# U: {* o0 Q$ s
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h5 p* D3 `3 Z* M3 a; W
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
3 I! }9 c: q' C(总固定量分6次口服,即q4h)) }! L) h: P( w; J X+ C
解救量=当日总固定量的10%3 M; s/ f7 X b9 M7 P& w
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。. l c- G1 }/ S7 E! L7 G3 ~
) e. t7 a" ?8 x5 c4 n& P; V& H
B、缓释吗啡滴定方案:: W% Z: H5 s; B) a
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
4 i. [4 B) I& ~2 v0 Y; ~解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
% e; L( O/ P- Q7 o& v! C8 S第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量5 L2 W, W( p/ S3 i6 W" g
(总固定量分2次口服,即q12h)- p9 [5 @% ?, N& C+ i/ B0 F
解救量=当日总固定量的10%7 |# C4 s8 e; f, |, @5 N1 Q
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) q( }0 c# k! f0 w
) h7 f7 V; B; v2 s- \; a
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
0 h6 s, k% f; U l. k2 @第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
7 C' ~) U) J8 W: V) X同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
4 P# g" [( L: M- f+ Z解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
$ w$ \1 j& u- @第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2) U8 I& \$ B3 @ }
解救量=当日固定量的10%
* n/ N6 x0 G3 l( v/ P1 d; @依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。; K/ E8 E( R5 d- v+ J2 s& J3 c3 F
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
1 D- x+ l& z6 i Z) O+ n吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)% {, g* W" V8 C x( l7 h
0 r+ {* c# A! P- D: a. m8 M' v3 Y②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
, O; Y3 \0 L& T* x# ~8 C7 |! H
* q/ Q; T$ q R) }+ a疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
1 R7 s* Q6 U# d- p, J$ U, g _7~10 50~100%
0 D0 V- y [7 @) ^2 S4~6 25~50%
$ m3 a+ G4 W" E" r0 c2~3 25% % j; F2 s; `) k& V1 d% n, H
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
: R7 ]! y' F7 E; q5 B/ A; A6 D5 ?9 Q$ i/ }# T3 ^# k# m, ^
7 d2 _7 ^6 H, F③阿片类药维持用药原则
! y7 G. j. y) Z7 H/ F' R% g用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:- P+ m5 Y0 G; Y# k$ J8 X
A、缓释吗啡片 q8~12h
. @9 \- Q$ w; m) Q& SB、控释羟考酮片 q8~12h
! {8 f2 E# s. x3 P& RC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
0 Z1 i& Z( L: \# I5 E, v9 Y- g备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。* B- q" o4 Y. [3 k
, R5 {+ C) h; g& Q" e④阿片类药物不良反应的防治! l0 c. Y: m1 d9 o" z
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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; S# _" l. K! i; a(3)辅助用药
# K$ S5 L0 B& G 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
) z' ~3 b& i4 P6 ]8 J v①常用辅助药物:
- ]- |0 u, \! g2 S- i! E1 JA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
. {/ ?6 L0 K& y2 b' g7 xB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等' w; y t2 B* e2 f% ]/ |
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
5 t' r9 j, y* J' s1 g) G) n: fD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等 ^# }5 z; P+ x
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等" w6 V( u# d# c) H# k7 D9 a
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等9 F' v5 m, c9 D& k4 I
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
- b& Y. p; y0 S, K- u: k8 p9 x3 E②癌性疼痛的辅助药物用法1 ~' A( _6 O: {4 ^0 K, ?- ?/ A
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
4 P6 e. v7 F1 w; t% [% [$ @ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素& b' O0 E6 M: |- b
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
* T. a5 G5 \. p* mD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等" s9 t! E& ]0 G
! L7 B+ ], c5 _% U5 X3 Q2 a(二)非三阶梯治疗方法% X1 Q+ n$ Q0 }8 A5 x5 |: W9 _
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。1 v0 e9 n7 N$ w; r" D0 Q8 l
2 y: m# F* i2 \8 C1、PCIA方法
0 V. W* \' o# V% S药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
& ^2 T7 ?* Q& h参数:负荷量:5ml ?4 A2 v, Z5 ?8 @) b6 ~, |
背景输注:1~2ml/h6 N8 v: ^4 R# Z$ Z+ M
单次给药量:2ml
% P8 j: f2 |) I1 u* j5 H 锁定时间:20~30min/ \9 j6 m/ Y ]
最大用药量:10ml/1h
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2、PCEA方法
- l3 G0 [ W# H$ N药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
) J; q1 R' }5 l2 f; K9 g参数:负荷量:3~5ml
; L/ _& X+ X3 o R 背景输注:2~3ml/h! V" x. h: e7 M. c$ ]4 C
单次给药量:3ml$ d# S! t& H/ Y$ _9 j: y% y! o
锁定时间:45~60min5 M# n3 B& Z8 }; m- U
最大用药量:10ml/1h/ N _# V9 _ }! F& p: |0 m
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(三)手术治疗
( O& w7 ~( K. b1 i5 Q1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
9 f* r6 A! q5 O( B2、方法:姑息手术、减瘤术
& d) L! }. K8 u0 w; J1 o# [( P
( q5 P! F7 L% U! \* [; x7 z(四)放射治疗& R* S. c3 r1 U4 L
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压( X6 k3 Q1 ?1 X# u. j+ J: @* f0 F* z5 s
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
6 [) a S/ k) u. [/ R7 m h+ o( ?# L+ L3、剂量:40Gy~80Gy
3 k4 q* x5 Y3 j3 N3 ^$ H - e! V9 j5 q' R+ j% O5 W) g4 Y
(五)化学治疗
" E4 G% H" r# A* B, _7 \1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等3 J+ d I. W6 B! T
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
0 T, {8 W. a% h7 z% h6 `6 f9 @ 5 _, K( R: ?9 O5 F+ I- j$ D- {
(六)激素治疗7 V2 i' k: x0 |' W8 s/ Q" i
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等4 @7 J% F8 v- a" v0 `2 e0 b
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
% [ v: H) _: {% B K2 Q8 g$ g- O / K" @2 b0 E" f, o( q6 C5 v
(七)心理治疗
4 |5 M i9 q: i5 h6 Q9 |4 ]心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。3 n* l& m* V' b8 c
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法7 T1 ^5 X1 H) m- [/ e1 u* V6 n
% n: n g9 O+ s0 `: X! y
(八)物理治疗
2 I% p! y6 L) I9 ]" X对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
% F: U7 X+ |; V, i" I+ N & o, ]# T( n4 t$ K( p# c
(九)神经阻滞治疗
3 J* \7 Y9 y0 x5 r2 u神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。. M( P: G" o- [4 Q4 @: Y
1、非永久性神经阻滞
_! ]; G. S$ u+ G( k7 A0 i `5 |药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因/ l' g8 L% z& P" W
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量( _: `+ s, _! B$ V# X
2、永久性神经阻滞
w% a! l3 A$ o2 D; K药物:无水乙醇、酚甘油
; b. Q" @8 c ^, `) _; s; [用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
- m- n' e, F, N( u$ }) F* B②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次 m7 V9 L$ X9 r& }( e! b) {
3、连续性脊神经阻滞
) G+ a6 n6 G: E _( k( ?方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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- b# O2 y6 k2 d) y O(十)介入治疗6 \ _$ }+ i8 p: @# v
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓7 D, s+ Q9 l0 [/ F0 e
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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