肺腺癌EGFR21突变，脑膜转移培美鞘注后有效果，但病人还是虚弱嗜睡怎么办？

患者61岁，女，22年9月确诊肺腺癌IV期多发骨转移，EGFR21突变，丰度27.59%，TP53突变。

22年10月，行肺、腰椎、胸椎局部放疗，结合奥西替尼+伊班膦酸钠；
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5 }* t2 ]0 s: t; ~, o: W. G23年7月，胸椎局部进展，行局部放疗，维持奥西替尼+伊班膦酸钠；

/ w8 e5 k5 p4 M24年1月，全面耐药进展，并多发脑转移，CEA 4476.5。
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2月8日，开始用贝伐珠单抗+奥西替尼80mg+地舒单抗。
! S9 l1 D9 S* Y7 z  S/ I( p再次基因检测，还是EGFR21突变丰度30.5%，TP53丰度41.83%。影像显示病情控制，CEA 1722.3。但持续头晕，可搀扶行走，吃饭基本正常，暂维持贝伐珠单抗+奥西替尼+地舒单抗

3月15日，CEA 1581.1，头晕无缓解，开始全脑放疗，计划3Gy/次*10次，但完成7次，放疗期间病人急转直下，体能急剧下降至卧床不起，颈椎疼、头疼，怀疑脑膜转移。3月24日CEA 1945.55。
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3月28日，尝试奥西替尼双倍160mg，但因为陷入昏迷空窗2天没用药。3月30日确诊脑膜转移并行培美鞘注1次，4月2日鞘注第2次，靶向药改成伏美替尼4粒，病人明显好转清醒，头晕、颈椎僵直疼痛消失，4月3日晚都可以扶着下床上厕所。

但4月4日中午开始便血，腹部CT排除肠转移后，止血治疗，目前已止；腹泻，用益生菌，同时伏美替尼减为3粒，也好转；呕吐，暂未用药。

问题是：一切指标向好，但人却在便血、腹泻、呕吐后，精神状态变差，全天嗜睡，能喊醒、有意识、可应答，但就是嗜睡疲惫不醒。再就10天基本不吃东西了，偶尔吃点蛋白粉，全靠静脉输营养液。体能上已经卧床2周多了。

2 Y$ q  W! H' ~我比较困惑的是：病人不再头晕、颈部也不僵直疼痛、影像学有所缩减、鞘注后人明显清醒，我觉得应该不是脑转、脑膜转导致这么虚弱嗜睡的，血常规各项指标都可以，但就搞不清可能是什么原因。
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( [* s1 B. V. f另外检查二聚体2.14，担心血栓，但医生还不太敢用抗凝怕出血。

请教各位：导致病人日渐虚弱的原因还可能是什么呀？目前局面该怎么办？

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@申医生 @阳光～ @闯关3AN2 拜托各位老师帮忙指点一下，万分感谢！

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% M( d" n6 G$ m9 y9 _& x9 k# x为什么10天基本不吃东西？
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放疗期间病人急转直下，体能急剧下降？
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daminghu 发表于 2024-04-07 19:41
为什么10天基本不吃东西？

6 Y8 |% u6 r( ]( P3 l8 b1 d; K放疗期间病人急转直下，体能急剧下降？

3月28号就陷入浅昏迷了，连靶向药都吃不成。后来清醒后慢慢吃点蛋白粉，但4月4日又开始便血，又3天不让吃东西；7号可以吃了，但人就又喊不醒了

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8 W: x0 a  F/ s, y9 ^帮你顶帖。
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嗜睡 ，主治医生怎么说？

鑫鑫爱妈妈 发表于 2024-04-07 20:02
8 r. a9 L$ a. [; f7 i5 C8 E0 m" u3月28号就陷入浅昏迷了，连靶向药都吃不成。后来清醒后慢慢吃点蛋白粉，但4月4日又开始便血，又3天不让吃东西；7号可以吃了，但人就又喊不醒了

体能急剧下降，并后来陷入昏迷，后来证实是脑膜转移导致的。
之前病人胃口都不错，体重一直120斤以上，基本没有消瘦，但就是头晕、脖子痛，慢慢就没办法走路甚至站立了，后来就昏迷了。这是脑膜转移导致的，但我们一开始没有发现，只发现了脑多发转移

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2月8日，开始用贝伐珠单抗+奥西替尼80mg+地舒单抗。
. d) Y4 a. o; l8 K, }1 {再次基因检测，还是EGFR21突变丰度30.5%，是用血液测？
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还是脑脊液？

daminghu 发表于 2024-04-07 20:07
本帖最后由 daminghu 于 2024-4-7 20:09 编辑

  \( N4 N- F" l9 w0 s帮你顶帖。

嗜睡 ，主治医生怎么说？

在省会医院做完鞘注就让出院了，当时病人已经明显清醒，头不晕、脖子不疼了，只是还虚弱无法下床，也没有开始正常进食，导尿管也没拔，考虑这个情况没法回家就又去当地医院想着在观察一下。

回到老家当晚扶着都能下床上厕所了，结果次日开始便血、腹泻、呕吐，然后病人就又越来越虚弱了。由于已经从省会医院出院，主治医生也没具体说原因，就让对症治疗+营养支持，伏美替尼减量。当地医院主治医生也说了一堆原因，可能是脑部病灶，可能是营养不良+腹泻便血，但我们也都觉得不至于这样，可又找不到原因

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daminghu 发表于 2024-04-07 20:23
2 @0 S, m4 o8 ]% ~' r- R1 w2月8日，开始用贝伐珠单抗+奥西替尼80mg+地舒单抗。
' u4 U! V; J# N, z/ v6 f再次基因检测，还是EGFR21突变丰度30.5%，是用血液测？

5 S( f$ e/ f: X$ v还是脑脊液？

那个时候并没有确诊脑膜转移，本来想做腰椎穿刺癌细胞组织，但没有穿到，最后还是用血液做的基因检测

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消化道出血可以引起血氨升高，查一下血浆氨测定，病情有点复杂，最好请icu会诊看看，目前只能营养支持，继续口服靶向药了

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