本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法" V# \3 z @; c j6 Y
. h% B8 O$ o7 y& k1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
5 U: Q# E( D. T) X2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等, g9 [+ j& U2 Q% N+ _+ [5 @
# L3 e7 m3 a2 W0 o1 U1 F* _(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则8 m7 r5 i a& w8 P
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。& F; f+ @& _, \/ s# B
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药- u1 x* `, U. l% @8 _, |; N
口服给药:无创、方便、安全、经济
, {7 k1 [. V1 H, V2 A2 Q; D, c其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等$ Z& S! R- A+ w7 n1 v
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
. }" _, \. |4 nA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
0 h; E! z5 @) H; M& ]9 rB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
8 {. u" h" x9 GC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物; u% Z$ W, @- G5 k# T, f
(3)按时用药) ?( ^0 p1 V6 _- Q, s1 X& @
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
. G$ `1 X4 {4 l* U0 r(4)个体化给药
+ C; y2 C- r0 o7 I癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。3 O, {% d) W' i6 |: h: J" h
(5)注意具体细节+ x1 ^& w8 v; X A! n) r- @
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定* c- M+ E H" p: r7 l: Z) J
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
, s2 ]' r; O* R& {止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药
# M9 }& O1 c, D! h7 u用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。& }2 k/ }1 t9 i. ^8 {0 Q% [
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(2)阿片类药物; e. ]/ m$ [: g" Z: W5 K
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。3 | I( R0 ?7 e3 `( E
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①初始剂量滴定' O9 i+ X' F0 m) ]+ ?" Z; z
A、即释吗啡滴定方案:9 s/ _: S- k1 Y
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h2 C L; f6 R* `* e
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
# Y' E, v1 H7 [, W* Z1 X% t第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量! D: B+ z5 _$ M1 T
(总固定量分6次口服,即q4h)
* w; E$ x6 Q9 ]/ t7 W7 I9 \解救量=当日总固定量的10%6 o V; s: D6 p) N5 R9 o
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案:
( {$ V3 z- D8 m# ~5 O4 M( F ]第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
+ j, d4 D ?0 |3 O" b# g6 f: l% C解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
' F8 L5 I0 f" ^9 |3 a3 T第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
u: m7 g+ K" z1 M: }(总固定量分2次口服,即q12h)
2 D' S+ ?" f7 V) ]解救量=当日总固定量的10%# q) o$ X2 [; m! X% l
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定/ t) ]5 p6 v/ J# ^2 w: p0 `
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h7 T* Z' o% z8 M0 [0 ~& T
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次# w* u6 X4 q- l q& S/ ~1 T G
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
5 t7 N4 r. t8 j ^7 W第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2- g1 O7 W1 {; v; p0 C) P
解救量=当日固定量的10%
. N* R1 i6 F8 Q- J* D2 v依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。7 w6 |" \1 D: u
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:2 T- B# t7 E! q( K
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
0 G7 `. w3 v# {8 O7~10 50~100%
& K ~( l! @3 q U' Z9 t# T4~6 25~50%
. s3 q3 b' o" Q* ?) Y" Z2~3 25%
- x; d+ r: q, N$ a+ f1 R3 E≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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2 y5 r! A& i: Q y" m8 b$ W. T③阿片类药维持用药原则
; E4 A9 x# v: Z% d用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
8 X; L& m, v; _: [A、缓释吗啡片 q8~12h
) J# c {' v* w2 D& b0 a! a) p/ \ UB、控释羟考酮片 q8~12h
+ C2 d7 ^( A2 XC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
$ R, ^! i/ W, p9 `& ?3 T备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治
k0 w. D2 `" P) J常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。 F: l5 \0 n9 w6 [$ Z
, r: g1 m" j2 `/ Z9 ^! c4 }( f0 C. ?
(3)辅助用药
% f2 X/ D/ r& L& m: Y! j# | 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。! C! U/ a% {' a# ?# l
①常用辅助药物:$ y: G" ^3 X: [% B' y7 x- z6 w
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
, G; ^2 W$ c. v$ RB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等9 {, `$ X7 v! h) L: g' c5 l! k$ c
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
$ p# H& {' r2 E- AD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等; t9 K, s. h9 V5 B' n# b
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等# o- _2 C r1 E1 ~
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等- C5 S6 k+ i" f
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)& G" f) w# d, M5 `9 s/ w
②癌性疼痛的辅助药物用法
8 K. A+ I6 a% ]: U: X A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等, U; O5 g9 {2 H0 k: C9 |
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
. K- w6 ]0 t$ ?3 V+ F% W C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
2 h% L) D; t, d! kD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等7 }# m" n# a! i
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(二)非三阶梯治疗方法
4 z) b3 ~# G* X3 ]$ [* D 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。' ]2 X! @ q9 e
+ p1 V: `# W1 l1、PCIA方法" w2 G0 I' a5 j2 O' ~8 @
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
) a9 R! i& X+ v. S' c, ^+ B参数:负荷量:5ml
2 A! I0 |# X ?0 P 背景输注:1~2ml/h
# q2 i1 R, x% h 单次给药量:2ml
" u( ]' |' ?# k- B/ B- n, t+ K 锁定时间:20~30min; m: U8 @9 l# `! z
最大用药量:10ml/1h
3 H2 G5 l4 {* [/ b
- t0 N, ^, k, x# x: d3 V2、PCEA方法7 d: ?& o- F4 ?
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
8 U: \. g; C0 q1 Z. k0 M* k. W" c! C5 g参数:负荷量:3~5ml6 E& X5 E% ?3 {0 `' z2 ^* ]
背景输注:2~3ml/h$ j* X: Y! V; h9 a0 e2 c! i$ a
单次给药量:3ml
: k4 |3 `$ `+ s% b 锁定时间:45~60min
* a% i* D( H& w% x3 U8 h最大用药量:10ml/1h8 X: k/ g7 F# v5 l. Z! N+ J+ \5 P
" b4 \( @2 C9 L(三)手术治疗) T$ ]) s, `1 @) p H( _. j
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓4 ]6 c$ F. Y/ n+ @' D$ V, c- N8 q
2、方法:姑息手术、减瘤术
0 h' ~' n- r; Y) c, Q; Z; R% k b
) x6 W- A1 q# W7 Z: W. K(四)放射治疗5 d) N# p8 X3 v2 n+ H7 H
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压) X, M) O& }; [+ G0 D' |
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴: }- a3 a K+ Z; U2 A/ Y
3、剂量:40Gy~80Gy
; A) k! ^% f% R' { # e4 s5 {8 q& A7 W- R& G
(五)化学治疗
' N. T# o/ Z6 ~" W! ]1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
8 P2 k, z* |4 ?5 f- T2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. ^/ l. g2 x0 B4 y
# P& p- A, b b2 d5 v6 ~2 k1 q
(六)激素治疗 y7 D3 @- X% D4 v/ h
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
4 ~% l; [$ a! A' X" z& A8 @2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
- Q8 [' } R" r2 y) B) b, q
$ h8 W3 _5 W. x! E) F(七)心理治疗
0 F" _! w) L* E, O: Y# F心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。/ ^) N( E6 p' b% l2 @, Z3 B- G5 ^
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
; v' v- Y4 H. W) B& ?: O. n+ n $ {' e- G3 w& e; A5 r1 [
(八)物理治疗2 D+ x3 P, ?5 ] O
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。4 p7 e' C1 _: R% l/ g
/ z S5 j0 V- k; Z1 p. v. p" M(九)神经阻滞治疗( ]* J$ |- {) S7 {4 c
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
4 ^$ l! J6 {& y$ p( {$ k, q1、非永久性神经阻滞8 l, ]" k0 ^5 K
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因) W; T1 K' }" i- m) E: Z" q
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
1 H+ r* L9 L! }2、永久性神经阻滞' B, `/ q T6 b: Q5 o
药物:无水乙醇、酚甘油
C' e5 A* P! J |用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次' V' W) m* t4 w+ w
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次, J6 y3 F. J+ I- h H" E# T. I
3、连续性脊神经阻滞
2 _5 I( i$ @* l( E! ?* h方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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$ y7 ?" m3 c/ _3 f& {(十)介入治疗
# Y" f) N- m3 Q& Y* i" c1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓- I$ ]% U* r: I& `+ a6 a
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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