写在确诊半年时（免疫是把双刃剑）

     简要先概括一下父亲之前的病史。
( o) G! _/ G: X1 k* s     2018年，父亲因为咳血住院，纵隔有肿大淋巴结，肺部微创术后，多组淋巴结病理都提示是良性，病理：未见瘤组织，内见噬细胞。
     2019年，父亲纵隔的淋巴依旧肿大。由于第一次手术，病理是良性。我们就选择性的忽略了。一年并没有任何复查。
      2020年8月，父亲突发高凝状态，CEA升高。全身多处血栓，PET确诊，没有原发病灶，纵隔锁骨颈部多处淋巴结转移。颈部淋巴结穿刺，病理提示转移瘤来源于肺。
$ W6 [! f0 x  Q4 f     至此父亲的肺癌终于确诊了。
   2020年9月，基因检测父亲高表达90%。  
$ s, u  }5 a2 R0 t7 F   2020年10月，父亲K药单药第一针。免疫一线，虽然多处血栓，但均很轻微。身体状态还算比较好，62岁，不算高龄，食欲佳，高表达，高TMB，KRAS和TP53双突变，没有原发病灶，肿瘤负荷比较低。父亲无疑是免疫治疗的潜在受益人群。

/ u5 C3 S$ w( \- l. [    K药输入体内当晚，发烧37.5度，第二天早上退温。K药十多天左右的时间头发明显变黑，轻微皮疹，轻微乏力，体感变好，与生病前无异，再无其他感觉。
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' z; n% O5 h1 r    都说免疫起效需要两个月时间，我们抱着试试的心理，忐忑的等待着。我总在群里问，为啥还没有副作用？有副作用是不是代表起效？那时候不懂，一场足以让我们永久不能使用免疫的副作用正在等待着我们。

    10月末，父亲如期入院准备扎第二针。验血，淋巴结彩超。CEA首先给我了一个大惊喜，从38直接下降到了11，21天下降了27。免疫起效了！一针起效！颈部淋巴结，锁骨淋巴结均大幅度缩小，短径均小于1。一针就这种效果，我不敢相信自己眼睛，只有我知道，这意味着什么！
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     高兴不过三分钟，看到了肝肾功，谷丙430，谷草170，转氨酶超标9倍。赶紧对照指南和翻阅免疫治疗笔记，三级肝损，理论上应该永久停药。
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     生的希望就在眼前，可三级肝损就这么突然摆在我面前，我没办法跨过去，只能暂停了第二针免疫治疗，进行静脉护肝。

   回顾K药第一针时，我突然意识到自己犯下了三个错误，这三个错误也许是免疫肝损的帮凶。也希望其他病友吸取我的教训。

     一、我爸在免疫期间喝了两次酒，虽然只是两瓶啤酒，但我仍然觉得和免疫肝损的加重多多少少有些关系。何况我爹之前不仅是老烟民，还是每天两顿酒，不算酗酒，但也有酒精依赖。肝本来不好，加上K药期间还喝了酒。这让我懊恼不已。
    二、服用了每天10毫克的立普妥。立普妥是有肝脏损害风险的，我父亲吃了立普妥之后，低密度胆固醇变低，碱性磷酸酶增高。证明对立普妥是敏感的。
  三、第一针K药后，中间没有验血检验，虽然都说两个月检查一次看效果，但高表达人群，我仍建议在21天的中间，应该验一次血，很多人都是一针后肝损，肺炎。
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    至此，我们只扎了一针K药，就停药了，开始了漫长的护肝过程，能不能上第二针还是未知。
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5 P3 b: K8 h2 o+ U0 z) Y. A$ X" n. j    但K药的馈赠却没有因为免疫肝损停止，CEA仍然在持续下降了75天，降为了正常值，淋巴结也在不断缩小，短径开始小于0.5。

5 d% S9 R9 I: r& [3 d     终于在第一针K药后的两个半月，我们的肝功能指标恢复了正常。是否继续上第二针，我一直很犹豫，一方面肿瘤内科主任告诉我，不建议我上，一针就三级，再次上K药，风险太大。一方面由于我们喝过酒且服用过立普妥，怀疑免疫肝损又其他叠加因素，加上激素处理有效，免疫获益太大。

4 z  g8 p5 {1 S4 C     综合考虑，我想搏一搏。准备上第二针之前，我问了妈妈，如果我爸第二针导致了肝衰竭，人没了，你会后悔吗？我妈说，我相信你。
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   12月24日，我父亲如期扎了第二针K药。

  在这里，我想分享一下免疫肝损的治疗经验，我们是经过了一个半月的护肝，肝功能才恢复了正常。（我家情况只是参考，建议还是参照指南）

! V2 p+ v# W$ X1 g+ a0 P    1.发生免疫肝损时不要急着上激素，如果不是重度，可以先静脉护肝。北京大学肿瘤医院的李俭杰大夫也是这么告诉我的。我家前七天静脉护肝，转氨酶下降一大半。
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  2. 由于静脉护肝不能让转氨酶恢复正常，我们后期还是上了激素，美卓乐每公斤体重0.5毫克。指南上写的三级肝损应该是每公斤体重1毫克 ,但我想试试。

7 ~  x+ ~( @" _. m4 O% ^ 3. 我家美卓乐三天验血，每公斤体重激素0.5毫克完全有效，转氨酶已经逼近正常值。（激素处理三天如果不见效，建议按照指南换激素）。我家第一周是36毫克美卓乐每日，之后每周减掉8毫克，一个多月减完。转氨酶完全恢复正常。肝损和肺炎激素减量一定要缓慢。激素期间，血糖增高，服用二甲双胍小神药护体。

0 W4 q, h. p' h1 p" b- }4 Y6 i4. 在转氨酶恢复正常后，护肝药我们一直不敢停，一直都是口服天晴甘平+易善复。
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5.由于第一次三级肝损，再次发生肝损可能性很大，我们从第二针还是一直保持了5天验一次肝肾功。
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1 t/ ~2 k" ^5 h& \8 r: ~6.激素处理免疫性副作用时，不会影响免疫效果，我家每日36毫克美卓乐时，CEA每天都在欢快的往下掉。

5 K/ S+ h  f+ u' Q5 p1 O+ T    父亲在2月22日，马上扎第四针了。目前并未再次发生免疫肝损，每次扎进K药几天后，头发都肉眼可见的变黑，皮肤细腻光泽。除了乏力，与常人无异。

( v  b) f: q4 x. k   肿瘤指标已经全部正常近两个月，纵隔未见肿大淋巴结，颈部锁骨淋巴结短径都小于1，由于没有原发病灶，现在CT上没有体现异常肿大淋巴结。我们计划在扎满6个月时，进行CTDNA评估，确诊一年时进行PET评估。
  
6 w) B# u) P. X   冬天来了，春天便不会太远。不盲目追求CR，不冒进产生更大的副作用， 保持病人好的生活状态，用剩下的时间多陪伴。 这就是我这半年来的治疗感悟。

                               
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感谢经验，收藏备用，如果能说下分别去什么医院处理就更好了

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好厉害！感谢楼主分享～～～

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Arruo 发表于 2021-02-15 11:12
感谢经验，收藏备用，如果能说下分别去什么医院处理就更好了

我们都是在一家医院治疗的，但是方案，问了几个大的综合三甲医院，意见保持一致，才治疗。

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我们家现在打了一针pd1，同时吃靶向药，目前看是情况好转，之前也有些副作用，没用激素常规治疗后好转了，目前也是纠结要不要继续pd1

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展望一下未来 发表于 2021-02-15 20:54
我们家现在打了一针pd1，同时吃靶向药，目前看是情况好转，之前也有些副作用，没用激素常规治疗后好转了，目前也是纠结要不要继续pd1

; u5 w& ^. ]" F: r免疫副作用大部分都是可控的，副作用相对小。如果有效，还是可以继续用吧。

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真的羡慕免疫治疗效果好的，我爸阴性，TMB 7.9,唉，用了5针替雷丽珠单抗效果不好，现在放疗了，不知道是再次挑战PDL1还是用进口PD1,PET 提示仍然是局部晚期，按指南得用i药。太难选择了

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小桃子CC 发表于 2021-02-15 21:07
免疫副作用大部分都是可控的，副作用相对小。如果有效，还是可以继续用吧。

我仔细看了您家肝肝功能这块，我家第一针后转氨酶也是差不多您家那么高，这个算三级损伤了吗，后来停靶向药加输液后正常了

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展望一下未来 发表于 2021-02-16 19:26
我仔细看了您家肝肝功能这块，我家第一针后转氨酶也是差不多您家那么高，这个算三级损伤了吗，后来停靶向药加输液后正常了

如果是免疫治疗之后，转氨酶异常升高，大于上限五倍就算三级了。

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感谢分享，祝越来越好。我母亲马上也要免疫治疗，希望能带来好消息

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