本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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\6 U6 E1 a7 k$ n1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
0 v! j" N7 F1 @$ Z1 ?9 |# U/ h, g2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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! z# W* X- U- Z4 `9 Z(一)三阶梯治疗方法
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4 A o- B5 }& F) t( S7 T' t' `1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1 L! w8 K/ Y3 h0 k2 i7 f
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
; J+ z4 s, n- h: D' [) ]1 M(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
" I. J! N8 A9 C% F6 ]7 J4 G口服给药:无创、方便、安全、经济2 x) h: ^3 }: K) q1 I0 }
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等5 U: a' S) ?4 t7 S @
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。- e& T0 b1 p5 A. a5 k3 T
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
4 n1 K8 O. l! O3 U; z& DB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物1 X; m+ f0 q3 n
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
+ `, W; T$ S! Y8 F1 Z9 Y3 H(3)按时用药+ A" w6 n! U$ u
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。9 r, i& D. e+ @) q
(4)个体化给药
/ L. b. B4 K6 ~3 {% w) l癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
" @1 l H% }; I' T1 V- I* O(5)注意具体细节8 |( J: e/ w1 ~9 x3 w$ [
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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1 {# a: @2 P$ p3 r8 i2.药物选择与滴定
+ F3 L0 v. z9 D$ T4 W: U) u* E/ L第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定* u4 S/ x, W% l
/ O$ H/ s# I' X# T' r5 ^3 G第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
5 z# d* H9 N/ @' R止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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& |3 }- T9 e; ~+ T: x% _(1)非甾体类抗炎药
$ J" Z6 I; \5 Y0 _* s用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
1 H: ?9 ~7 M+ y1 A+ j3 o4 a用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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2 ~5 E# C) V$ p0 ?: G! F①初始剂量滴定
( U$ R. k0 F4 v4 fA、即释吗啡滴定方案:
$ n, j# F) _; R7 V3 k# F第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
) E$ j! [/ g. G6 J. V% ?/ Y! E解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h9 T! H" e4 m3 t
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
+ l+ G- f6 g/ |" R; `+ R2 B(总固定量分6次口服,即q4h)2 h- t# \* k7 F, v8 Q% b
解救量=当日总固定量的10%/ C+ l# X' L2 b/ K5 B
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。 p& Z/ T/ M i( q
" c0 P+ T) W; d9 HB、缓释吗啡滴定方案:: ]; L# W; o, B4 p% Z% H
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
2 `$ U9 G! v ~/ X解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
# r8 s1 t: W7 r$ \' i0 R1 N' a& a% }第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量) N7 {' C$ N4 {: t" l% [/ U) h3 U
(总固定量分2次口服,即q12h), x! \$ u0 l" H( B1 v, {( g
解救量=当日总固定量的10%; w4 `) S3 E/ U* B
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
+ L# ?2 `; ^0 ~
! Q! c5 L* N+ |! QC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
6 ]# D2 \& e, m6 k+ \& m第1天:固定量=多瑞吉25μg/h) e- T$ p* [$ s, k) d9 n
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次! I) q. l$ b' q7 I; ]/ u1 b6 @4 v
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h1 v6 ], P' S& r, v1 ~# k1 K" J
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
- Y |; T( L! z( k# ^0 m$ i- i* F解救量=当日固定量的10%
, z$ `; L; o2 I! e) P8 C) e依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。/ D9 n7 ?' ^- _& [5 H2 t" Z9 Z
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:& F. x1 g# N" W- V$ g4 {/ W# c
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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, c" J# S9 I- v" V/ K②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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3 \# U7 v2 ?/ E疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
% e d' _& T( z; n: i7~10 50~100%
7 q9 i |4 }) U) f3 z4~6 25~50%
' B4 w1 c1 G! \6 H9 h2~3 25% " b7 R& v$ D5 }% P6 k% N
≤4及严重不良反应 减25%或再评估& N5 Q k- P" z8 W3 w1 K! m- T4 G! r3 W
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# P) [0 }1 X% a( W' L$ F③阿片类药维持用药原则
: ~" Y- n/ }2 S# L' T/ i用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
2 e1 }2 [8 P1 Q& h4 B: P! QA、缓释吗啡片 q8~12h
0 a7 {* u* W8 {0 Z3 v9 sB、控释羟考酮片 q8~12h& I) x2 `. p) h& @$ ~
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h# R* J$ {4 G4 C j9 n, F$ M( D& r
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治
6 w% ^9 Z( w( n' c" F常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
! d. {" Q! n0 ^2 k7 [ 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。/ F! K5 s2 q2 y7 Z
①常用辅助药物:: }$ Y6 h& t" t Y) x/ T2 t G
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
5 W. u. B) u' H C0 L5 VB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等+ U& O g0 ~2 t6 q- J
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等0 {4 e6 U% ^8 ]4 \6 z
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等, L6 N$ q! Y" U3 n/ u' |
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
/ X; M8 }8 o# PF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等! c; ~* b1 k- l- \ Z
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
! V+ I7 \1 ~! d4 S8 w②癌性疼痛的辅助药物用法
/ ^0 N0 Q6 b3 j- y6 i l! M7 U D. G A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
- W% r8 l* e/ K5 g' Y9 L9 H B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
/ ?/ y& y! C% \ C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等4 b4 j* E8 L7 M9 \6 ]# T
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等; K1 K1 d5 f( b" s0 Z' ~# ?3 O
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(二)非三阶梯治疗方法
% ]+ h4 p. C6 W2 {( m3 P. R Y 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。4 T% t; x+ ~& Y
: A/ Z2 O' u8 C, p9 ]$ ^/ m9 K+ s1、PCIA方法* C: S, R4 \- T. O# J. I
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)& l ?, ~3 U7 r6 W& E1 b6 L- N
参数:负荷量:5ml, @# l' v7 O- _. o# T# x& E
背景输注:1~2ml/h1 b, T9 N! R" R( g
单次给药量:2ml
6 l3 e0 H# V. x 锁定时间:20~30min
* [9 G. B' \: F- F& }% g$ |5 a% a最大用药量:10ml/1h
4 A. J" A/ e3 q0 f7 C* f
. {! L8 Q3 C' N8 o/ X, x1 m% T2、PCEA方法, R) @* I+ R7 Z# q
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)) o2 V6 E& Q, K+ W3 Y
参数:负荷量:3~5ml
`8 t/ k: I0 w4 q( ? 背景输注:2~3ml/h
: g7 P% G5 B' t0 {7 ` 单次给药量:3ml
( f0 e# \7 r, x 锁定时间:45~60min. ]6 n3 R) N. _0 r" O7 l* X
最大用药量:10ml/1h
* _/ w" O7 f, D
3 T$ _$ B$ Q8 N4 U7 ?6 j2 Z* j1 Q, R(三)手术治疗
' M4 H- u; ?1 p, t/ S( T. `1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
. z# _9 ~5 ~, G: h2、方法:姑息手术、减瘤术5 a7 _$ R! Q1 q4 C
6 j1 f+ b% _ ]- ?& z(四)放射治疗0 {7 r7 j% {" l
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压; ?( }' M0 _+ s0 t" b! B
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
Z; |! i/ X, I/ u: Q3、剂量:40Gy~80Gy
3 L: l& d, t: `# |3 Q- q " Z; D4 h: s i, _
(五)化学治疗& u( g; i, S. t. H6 e) z& ~
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等% f3 f- q b. w7 `+ |6 a$ ~! e
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案8 E" E3 B8 D" d4 ^! L
; s" t* m$ H* \8 l# J. g, p9 g7 F(六)激素治疗
- ^$ e( w Z: h. Q* A' S1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
8 N; o b2 u# \* G) t2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量3 L6 D% l! d: y, R. R
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(七)心理治疗
+ \; P: A6 d5 f+ y心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。3 G4 h5 m# X. U: K! k5 p" R% b# {/ ]% r+ ~
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法3 d3 K" I* G: T9 ^! A
( r1 v! e: {, [- o9 X(八)物理治疗
, \% E1 K ^2 G对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。; J/ w3 ^" s, E0 ?5 ]: g
! O, s f9 q" R% D2 [, ^3 X
(九)神经阻滞治疗
! N2 Y2 ?) s6 x神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。7 M5 Y& b$ G& |& q1 ?8 X' y* w4 {
1、非永久性神经阻滞
1 q# j+ {) @( K0 K药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因8 z7 U9 f6 s$ {, j8 }4 G
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
$ n) w& \( Y4 g6 c' r2、永久性神经阻滞
0 G9 W( P6 Q4 e2 C$ _+ x1 e' v1 {药物:无水乙醇、酚甘油- O3 i7 E8 {$ I' b: A4 H
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
' |- y& ~/ n' H! H0 p6 w/ r) a②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
" L: ~6 i0 C% B- S5 U3、连续性脊神经阻滞# q' t8 ]1 r5 ~, L
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
& t6 ^; z5 T) T 4 I# }6 R! U: \2 X1 E N
(十)介入治疗0 Y# Z' c1 K; q+ V' c. E# j8 [5 Y! _# e
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 G% c h" v& q8 \9 N0 t' O# j
2、方法:神经射频毁损、导管介入( P. y1 S9 L- g! B
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