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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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342127 2 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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& I* W& G/ u+ p" t' u, n. M' y8 V8 U
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4 [  p7 m' }, r) P
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估

; I2 }8 l4 k  m
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
* }& b/ \6 {" c4 \  ~! g- A, Q
微信图片_20200506104532.png

" T+ Z# }- J+ z2 ~9 P4 j' |
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
5 J9 V3 t5 y5 ?8 S$ @- G: c
癌痛的基础认识

1 t4 C+ R3 t3 d4 J( [7 w
癌痛的特点
* X& s5 b0 ]6 O3 ^) ]1 J! Z  n
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。

    8 k1 T' a1 D& o& ^7 [  R1 P
癌痛的原因

# l/ L) P7 `) g' t+ E
1.病理/生理性
9 s1 ^) m4 v0 \* h" L* I& v
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
    / _; i5 q; ?& E+ O3 n
4 K2 T* c) z& a
2.精神/心理性

4 C' J5 [$ C8 p  P; H7 v; \
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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3 m3 r/ }! e' z6 [; h5 R: s7 t
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    ( _+ l& W2 A, e/ _. E* p
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疼痛的部位、感受及变化跟踪
0 p5 G' V* U( K+ M9 }+ X0 x
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。

6 t# @% S! v' V
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:

' c6 T; J6 x" S' v1 n6 s3 X
  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  
      d8 B4 b5 J2 B$ b
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
; h: p% x. H1 P; |+ T
阶梯镇痛原则
! t( I3 E9 W7 b, N6 d
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
3 c/ S! h0 |1 J6 ^
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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! i4 P8 ]4 `7 W4 I

5 \" m) s, I+ w6 h& Q, ^. W
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
7 u# [, |4 n9 j# K  s7 E6 o! ]+ v( o
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物

. [) V4 [: t& j
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
; q) w4 ~$ Y1 i) |- i) V2 X0 U
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节

    0 h6 Y, m! E1 W
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8 T% w5 O6 W7 H  [3 S; n- r
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
8 M' `. j' u) b# x$ }; t  V
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
3 X, o' R! G5 k6 q. [
常用/可及的止痛药物及使用
# p0 {# v6 G7 t0 K3 U
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片," s- L" j" b6 v. ?' p
4
强阿片
5
辅助类药物
' J0 J5 \' g, i* C( _. _4 ]
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理

& U# K+ ~# k# e1 F
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)
2 A: d- G2 y9 V, ~* ?
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。

" U+ n8 M6 K: ]" o: `
常用药物:

' D  s) |9 l, w
  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等
    ! U% C& x7 P3 [, b" J: \
药物说明:
) g; A  }, L- Z4 E
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。

    : m  z2 _! B! v/ `" M$ X/ {
6 o/ h) g6 b4 E, t
非甾性抗炎药NSAIDs
; E4 K' k8 Y7 y" b; j
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:
* m  L: E+ ^2 R9 d: ~
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
2 j& f# {- b0 [: }
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。
    0 K) Q+ o: r& [6 Z: l% Q

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②塞来昔布(西乐葆)
/ X( _- q8 v3 @0 }! J
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。
    , P0 V, C2 b& y' K, w
0 s3 u  }% V/ x7 P6 I, @+ ]
③布洛芬
- k) O: q! N/ |4 H
  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。

    3 J) @/ @8 L/ u* L. E" @* f

" M. x/ v/ G' v
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④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)

  B* G. M; N7 j# K. C" s7 P  N
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
( j5 c; Y) Q5 q4 W+ s1 j) L
用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次

    ! j  b: I) [+ z  W' [
4 w9 O+ t$ T4 J  n* {" n
⑤洛索洛芬钠(乐松)

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  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。

    & ~, V, M' e8 y( W. P
1 S+ e' c+ F* N. l# t: y
⑥萘普生
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  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。

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* X0 i6 p# v1 d2 w$ \
⑦吲哚美辛
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  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
    1 o9 d2 H$ E' ~+ f+ b! V
3 q' n9 y  d$ T
⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)

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NSAIDs药物说明:

: r& u/ \# R5 d3 E! E  L1 m* c
  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
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/ @/ h5 Z/ ~7 M' C4 v$ N
弱阿片类

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弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

& W  W) C$ i1 h$ o5 _$ F* W
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
* G  D; t( g* O: R9 K; Q% l
常用/常见药物有:
3 e9 a; P+ j& N- @- S
①可待因
/ S- q# Q0 N5 I+ m. S7 a
  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。
    1 v# V) J( ]5 t+ w" _! R5 @
; x. U/ U. g; d2 V* f6 x  h& c
②盐酸布桂嗪/强痛定

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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,
    9 T# N$ s9 s( y' z9 c
1 C' w2 L% \. I0 {
③曲马多

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  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
    ( d2 b5 u# @% F7 v( ^
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% `4 k/ `  B/ O3 e# Q) N
Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

! {" l9 B# q4 f; r! [
弱阿片的药物说明:

& L# p8 [$ l$ @
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
+ e5 N2 B* J, S& K, u" \
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; g: i. j* k. K2 o
依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
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强阿片类药物

) q9 i" j0 J$ u# D
强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
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普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。

2 D) C+ I! b$ `4 \
常用药物如图所示:
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此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
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注射针剂

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①杜冷丁注射液
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  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等
    $ C- k5 k" X; J- D5 Z7 H! L

# i$ c, S8 A! k. @
②芬太尼注射液、氢酮注射液

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  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射
    * H9 b7 C) i9 P8 X/ V+ g
③注射液

/ s$ S% F. w" S
  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!

    0 S1 H3 u2 [) F3 n

6 v. \/ b* t6 V9 D% z. Z; w! P
Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。
, L% k! t; A. r+ y2 s; @
短效口服药品

0 D' n, t/ x6 a
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。

. d) a+ b) ^" A/ O, I
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

& O( C7 m  f3 Z. Y3 z! h
①硫酸/盐酸片(可以掰开)
" W  |4 C) p) x. ?% e2 a# c
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
; i! A5 K- _- A8 L, y
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。

    & ]7 u# \4 `) o) F* F! F
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!
5 S3 U# B( n3 l* C3 ~5 M9 b6 J( ?
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
( k9 p0 {9 r; D8 F, Q# ]) O
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
& s) ~( X$ O' f" D, s& L, u4 _7 ^& \  B
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
9 P# ]8 Q8 r) K/ i
②羟考酮胶囊
3 }* S+ h5 z: B* ~. q& ~2 ?
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
微信图片_20200506104634.png
③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)

/ M7 |6 M) d9 l& P  m
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg

! E$ x/ D' S) _
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。

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7 P; O5 u& {7 _" {, V8 P  k5 k- ?- j
精彩还将继续,敬请期待......
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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
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