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第二节 聊聊泰勒宁
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“轻度”疼痛用药分类
当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后,先来看看"轻度"这个级别上的用药。
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即便是癌症患者,疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的,甚至几个月前的手术、放疗、化疗,有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死;还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。
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止痛药琳琳总总,但归纳起来可分为两大类。
A类:是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取,也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导,让人的痛点增高,即在一般的刺激下感受不到疼痛,从而达到止痛的目的。
B类:非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症,而炎症是引起疼痛的一种常见形式,消炎即能止痛。
% I* X: K% D6 b" A0 T实际上,炎症引起的疼痛,也要通过中枢神经的传导,我们才能感受到,故从理论上讲,阿片类药品,同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生,且仍在"轻度"阶段,使用A类,有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电,烧了保险丝,为了排查,你不是拉下了你们家的进户开关,而是去切断整栋楼的供电总闸。
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由肿瘤进展引起的疼痛,绝大部分不是因为炎症,它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉,有可能是压到了附近的末梢神经,有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之,在病情没有改善之前,这种疼痛将长时间持续且逐渐增强,故适合于阿片类麻醉药品来抑制。
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泰勒宁使用说明
适合于"轻度"疼痛,常见的止痛药就大约有十来种,我甚至有意地不将它们一一列出,为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白,以便在后面的论述中,更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁,便是其中之一。当轻度疼痛开始时,要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类,常常还不是一件容易的事。泰勒宁,它的诡异之处在于其复方成份,每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术,简单地说,它将A、B两类药,压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药,可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明:适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片,一天服四次。每次外出旅行,雅颖的背囊里,必备有泰勒宁,她的诡异之处,是将其专用在轻度级别上,剂量的用法,自然也与说明书上有所不同。
9 Z5 { Q# E( e# W! h. H" i" o痛时,每天服用一粒,不痛不服;
如一段日子以后,一粒之后,复有痛感,改为每天两粒;
再复,改为每天三粒;
再复,改为每天四粒。为止,不可再多。
但!一次仅限服一粒,不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时,根据痛感,缩至三~四小时也可。
& B& I: _4 I$ N8 _: J其意,不明而喻,取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧,又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用,效果甚可,是为参考。下一课,从奥施康定开始,才是我们真正站在癌痛面前,棋逢对手。这时,你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估: 中度或重度!非诚勿扰。
. P% Z- c/ `& m. M第二部分 奥施康定控释片
第一课 隐形的“陷井”
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控释片的“时间陷井”
奥施康定,是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时,通常的医嘱是: 早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里,却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷阱”。陷井,通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误,但一脚踏空,全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上,随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书,仅简略的一句话: “每12小时服用一次”,之后再无任何警示,当然,这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性,住院病人每次只能在服前按粒领取,拿到说明书的概率都极低,故几乎所有的人,在初期服用奥施康定时,虽分了早晚,却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训),无比重要的一条是: 该控释片每天服两次,中间务必严格地间隔十二小时,卡表限时,容许误差不要超过正负半小时。
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控释片的关键技术,是一粒药片在人体内,按十二小时均匀释放药量。提前吃,比如提前三小时,意味着前面一片的药效尚未释放完,后一片的药效又同时开始释放,这种叠加的效应,无意间有三个小时,体内增加了一倍。推迟吃,比如也推迟三小时,患者必须承受额外的三小时痛苦不说,代谢后空窗的这段时间,体内药量为零。
; m, A+ D J k“药量在人体内有点波峰波谷,值得如此斤斤计较吗? 白加黑、感冒清,我们平时服用的几乎所有药,虽一天也分它个两顿三餐,但时间相差几小时,算不了什么。如果有效,表现一样杠杠的;如果没效,别说正负半小时,你就是揣着秒表,同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的,确实是颠扑不破的共识,恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频,剂量无奈地在短时间内被不断地增加,药物带来越来越恶劣的副作用,不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果,但过不了多久就控制不住。”弱弱地问一句,在得出这种结论的人群中,有谁?服药时间严格地做到了“准点”二字?许多人都知道奥施康定是麻醉类药品,长期服用,身体会有某种自然的依赖性,也即是说,一旦骤然停用,患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中,绝大部分也忽视了,或者压根就没探究过,究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素?切记!产生“药物依赖”的原因,与剂量的大小关联并不紧密,而是取决于血液中药物浓度的变化率!
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单位时间内,血液中药物浓度变化越大,则依赖性表现得越强烈,比如,麻醉药直接静脉注射至血液里,给药方式没有缓慢释放的过程,药物浓度迅速递增,即便是极小量,也很容易在瞬间产生“飘逸感”,而这波浓度高峰,在两三个小时后,又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪,便会逐渐产生“药物依赖”,并且对波动的频率和幅度渴求越来越高,一旦不能获得,除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外,还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。理论上,服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑,药物通过胃肠道缓慢释放,血液内药物浓度无论有多高,但始终保持恒定,变化率极小。浓度越高,确实对我们身体的压迫越重,透支越多,如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊,但它绝不会引起疼痛,更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛,如无孔不入的洪水猛兽;奥施康定控释片,如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时,我们用个每天10mgⅹ2的剂量,就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米;药物有效时间为十二小时,也如这大坝的长度为十二公里。这样,水与坝之间处于一个相对稳定的平衡,人不会感受到疼痛,也即不会溃堤。当然,我们不是不可以服用20mgⅹ2 的剂量,这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝,来对付这20米的水深,肯定能止痛,但大坝过高带来的额外负荷,是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事,标准的用药指南不支持这种过量的服用方式,刚好能止住痛,又尽量少的副作用,才是持久之道。
0 Y1 k3 i T H# X+ [现在,我们再回到那个“时间陷阱”。无论你是早三小时或是晚三小时服药,即无意中是让药物剂量陡然增倍,还是把它瞬间打翻到零,都是在做麻醉类药品最忌讳的事情,即破坏血液中药物浓度的平稳,引起幅度不小的变化率,产生“药物依赖”的倾向,导致用药剂量直往上冲。此举,无异在那十二公里的大坝上,无端地挖去三公里土方,并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上,抗洪吗? 崩溃!“时间陷阱”不只医生会在忽略中设置,更多的时候,是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说,看到患者在精疲力竭后,好不容易刚熟睡一小时,不忍心叫醒;比如说,一上午都忙着做CT、MRI、B超,根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析,类似的理由显得多么苍白无力。
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控释片的“碎片陷阱”
奥施康定还有另一个“碎片陷阱”。一般人服药,都会整片和水吞下,而对部分重病患者,整片吞咽变得极为困难,会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐,故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种碎片化的服用方式,对奥施康定是绝对禁止的。
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控释片中的药物量,比即释片中含量要大得多,药效也要强得多,它必须整片吞服,随时间段一点点释放,如果掰开服用,会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放,在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的,轻则造成后续用药剂量倍增,重则致命。而90%以上的医生,在给我们这一药物时,并没有提到这一“陷阱”。
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附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释,是药剂完全按平均量等分释放,而缓释,则是药量先多后少,有缓和坡度曲线的释放,但对于我们应用者来说,可以忽视其差异,仅记住它们平缓释放药量的共性即可,通用。
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本课程统一用“控释片”来表述,其原理同样适合于“缓释片”。
第二节 盐酸吗啡片
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"水文监测仪"盐酸吗啡片
还记得上节课中,提到的"水文监测仪"吗?我们曾将癌痛比喻成洪水,用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤,而监测仪,起着一个随时探究疼痛程度,动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只"监测仪",理论上有好几种止痛药可充当,但在实际操作中,盐酸吗啡片,几乎是不二之选。
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我们不妨来打量一下这小小的片剂,它似乎天生便有一个侦察兵的模样。
1) 它是即释片。"即释",是相对"控释"而言,指起效快,通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用,功效约维持4小时。
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2) 它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片,故可以被掰分,如30mg/片的,可掰分成二分之一服用,即15mg。也即是说,5、10、30这三种规格,通过掰分或两片同服,剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。
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3) 它与奥施康定是近亲,都是阿片的提取物,两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。
这种血缘关系尤为重要,否则,即便测取了数据,也没有相识的密码可以传输出去。
在风和日丽的时候,水和堤处于相对的宁静,这时盐酸吗啡片是没有任何事干的,依上面提过的特征,我们简单地称它"即释片"好了,不咸不淡,将其拾放在药箱的角落里,备用。
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疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡
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借着闲隙,我们来聊聊"止痛抗洪"中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中,千钧一发之际,决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许,故在安逸时,恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪,最讲究的却是堤高与水位保持相等,尽管疼痛时轻时重,意味着水位时起时伏,坝也就得跟着忽高忽低,但都力戒超出过多。为什么?我们在前一节提到过:"大坝过高带来的额外负荷,是以我们身体损耗为代价来承担的"。
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除此之外,还有一更为重要的原由,直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知,恶性肿瘤依正规医学的标准治疗,不论前后顺序如何,主要是三板斧:手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时,疼痛并不难对付,或是短暂,或是轻度,提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制,奥施康定几乎就是个只加不减的过程,尽量筑高大坝,避免疼痛漫堤,成为最主要的用药法则。
! j( J h" n! F+ N3 }而草根一族,迥然不同。患病四年以上者,很少有人没服过5种以上的靶向药,一月一换,四月一轮,乃常有之事,许多已在进展期命悬一线的人,一旦靶向对症,几天不到,绝处逢生。体感,尤其是癌痛的加重和减弱,往往是他们判断药物起效与否的重要标志。
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这时,疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少,便疼痛缠身,人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉,对生命的长度都渐生厌倦,更别说去思索怎样反击有效;如剂量偏多,则整日昏盹,虽没有痛楚,但体感近乎归零,靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考,而轮换之路,也就到此为止。
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“驾驭”疼痛
- `& Y4 v% O- t) A至此,我们对"可以无痛"的概念能理解得更加全面。"痛"竟有好与坏之分,它的正面意义是向我们发出生理信号:或是警示身体正在遭受多大程度的伤害,抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。"可以无痛",一是指我们有足够的技术,让患病的全程能够免遭痛苦;二是指我们有足够的能力,可把自己的痛感控制在股掌之中。
$ l* w/ @& Y9 `/ f2 z实际上,我观察到身边一些有经验的草根患者,他们不会追求绝对的"无痛",而是把痛控制在一天中的某一时段,限于轻度,以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。
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现在,让我们来看看"即释片"的监测原理。引起癌痛的原因很多,不断袭来的疼痛,如上游暴发的洪水,破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过?还是排山倒海式的倾覆?它将水位会拉升到何等高度?我们怎样测定呢?
. q, q3 H/ Y3 m5 N第一步,判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级?现在是派上用场的时候。
* C: c* _( @/ S% }3 g8 L ]第二步,服药,服用"盐酸吗啡片"。轻度,服用5mg;中度,服用10mg;重度,服用15mg。
/ l( y) e$ _1 @3 m. r0 W X. R3 V& h服用的"即释片",约十五分钟,会在原有奥施康定的基坝上,迅速加垒一层新堤,堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时,随着药效在体内的正常排释,新堤会定时消去,而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系,就是一次对新增水位的测试。
比如说,我们判断疼痛为中度,服用了10mg即释片,在4个小时内感觉到:
1 {' j. F0 s# O- E, d( k" E& w9 c一,无痛,这时可断定,洪水涨幅必在10mg之下;
二,减为轻度了,这时可断定,涨幅应在10mg左右;
三,仍为中度,这时可断定,涨幅远超10mg。
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这种监测,便为我们随后核定奥施康定的增量,提供了准确的依据。
! ~( U! m9 ]' m0 M; E% l( M附加语:盐酸吗啡片,就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定,草根与医院并没太多的歧义,而这节讨论的小小即释片用法,却是两者的分水岭。
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我想举两个简单的例子,目的是为在这种药的使用上,规避一些可能的风险,并更清晰地了解其药性。
; q# c3 F+ c. e: z一,有一肺腺患者,在某医院住院,中度疼痛已延续了6天,医生用盐酸吗啡片止痛,剂量每次10mg,痛时即服,服后无痛,每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够,30mg后甚至仍有爆发痛,用药间隙时,伴有胸闷,恶心,焦虑,狂燥,渴望尽快服药
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评议:这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例,在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过:单位时间内,血液中药物浓度变化越大,则越容易产生"药物依赖"。即释片的如用这种持续供药方式,即会有这种锯齿式的浓度变化,盐酸吗啡片的实验表明,连续使用3~5天,即会产生明显的耐药性,导致用药量急剧增大,一周以后,便可成瘾。
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故正确的做法是,将即释片作为快速止痛药和监测仪,24小时内获得剂量数据,便及时转换,用控释片来处理。
7 h7 P* w ]) W' W二,有一肺腺患者,在某医院住院,疼痛等级,中度。之前用奥施康定控释片20天,剂量每天10mg x 2,效果稳定,无痛。近两天产生重度爆发痛,每天3~4次不等,近一天医生将剂量调整到每天40mg × 2,夜间出现胸部持续剧痛,并伴随呼吸衰竭,间或有短暂性中断。
8 y, h' X4 G: O4 l8 b评议:奥施康定每天的增加量,即便是爆发重度疼痛,也不能超过100%,此例中,首次调整剂量,最高也只能增至20mg × 2,实际服用40mg x 2的量,显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。
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在调整控释片剂量时,必须通过即释片来测定!此是雅颖想要诠释的最重要概念,且并不是她的发明,世界先进国家的医疗机构已视此为惯例,她不过是想将其立为草根的规矩而已。
* y) p$ }3 C s2 @ 第三课 归零和滴定
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归零
轻度疼痛,不在此列。如果你判断,你的疼痛已至中、重度,并由癌性进展引起,用药可参考此节。
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很难估计各个患者之前用过哪种止痛药,或是零经历?或是急止性地用过杜冷丁?故我把本节目标人群限定在"以往"奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者,此课建议的用药方法,需满足这一前提,覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%,其余10%,可参阅第三部分"理顺混乱用药"的内容。(特别提示"以往"二字。开始参照本建议用药后,对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次,间隔严格控制在12小时。我们在这里举例,假定第一次服药时间是上午9点。
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第一步:归零 在启用本方法时,为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应,从而影响剂量的准确设定,我们先作归零处理。
1) 保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后,再没服用过任何控释片止痛药。(注释:控释片的药效期是十二小时,此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量,启用本方法时,都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛,用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)
$ B- Q6 l) I& \, U2) 保证在3小时之内,没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药,包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后,没再服用过即释片。(注释:即释片的药效期是三小时,此举是保证之前你无论服用任何剂量,启用本方法时,都已药效为零。)
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滴定
第二步:滴定 这名词稍微学术了点,实际就是指"测定你的疼痛程度适用多大剂量"的调试过程。这一过程通常为一至三天。
+ H- Z% n5 a3 Q* e# w6 ?: N1) 无论是中度,还是重度疼痛,首次用药,即在本例中,上午九点这次用药,均服用奥施康定控释片,10mg。(每天总剂量为20mg,分二次服用)(注解:这个量不一定是最合适的,但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历,也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度,但这却是首次用药的关键,故选择了这一中间量。
对于以往从未用过阿片类止痛药的患者,单次10mg是个完全可以接受的上升坡度,对中度疼痛,可以基本中止痛感,对重度疼痛,可以将其抑制在轻度以内。
而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者,10mg的量虽然偏低,但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充,不至血液中药物浓度下浮太快引起不适,这时也许疼痛不能完全缓解,但程度应会明显降低,重要的是,为后续定时服药,打下良好基础。)
# p8 a0 r+ `" O" d: x2) 在首次用药1小时后,即上午10点,对疼痛程度进行第一次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
1 H F& Q2 W @" a+ U3) 在首次用药5小时后,即下午2点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第二次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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4) 在首次用药9小时后,即下午6点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第三次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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5) 在首次用药12小时后,即晚上9点,服用当天的第二次奥施康定控释片,10mg。
! Z+ @$ o! l1 h) y6) 在首次用药13小时后,即晚上10点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第四次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
; P; N1 x: l+ s6 j4 P1 M( ^" D3 D7) 在首次用药17小时后,即半夜2点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第五次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
+ l$ |. {) Z7 o& G8) 在首次用药21小时后,即第二天早上6点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第六次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
& V7 d2 B: P, J# W至此,一天之内六次监测全部完毕,接着,我们需要做两件简单的事:一个统计,二个换算。
A:统计 六次监测中,若因疼痛仅用了一次或两次即释片,不作统计。用了三次或三次以上,则将每一次用量相加,得出总剂量数。
例1:第二次监测,中度疼痛,用了10mg;第四次监测,轻度疼痛,用了5mg;其他监测均无痛,没用药。
统计结果 = 不统计 (因只用了两次)
例2:第一次监测,重度疼痛,用了15mg;第二次监测,中度疼痛,用了10mg;第三次监测,轻度疼痛,用了5mg;第四次监测,无痛,没用药;第五次监测,无痛,没用药;第六次监测,中度疼痛,用了10mg。
统计结果 = 15+10+5+0+0+10 = 30mg
B:换算一 将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。如统计中的例2:30mg(盐酸吗啡片)/1.5 = 20mg(奥施康定)
C:换算二 将一天24小时奥施康定需增加的总剂量,换算成2次,每12小时需增加的剂量。如统计中的例2:20mg(一天总增量)/2 = 10mg(单次增量)
9) 在首次用药24小时后,即第二天早上9点,按新剂量服用奥施康定。如统计中的例2:10mg(原剂量)+10mg(新增量) = 20mg
最后,谨记滴定需遵循的三个原则:
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1:如果六次监测中,因疼痛使用即释片,若没超过两次,则第二天奥施康定的剂量保持不变。
2:根据奥施康定的使用指南,其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限,第二天的增量便定为翻一倍。
如昨天剂量为20mg × 2,则今天最高剂量不能超过40mg x 2,而且必须通过全天六次监测的过程。
3:第一天滴定后,第二天调整药量,继续上述过程,第三天类似。通常一天,至多不超过三天,应会调整无痛的程度。
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