《肿瘤患者特殊医学用途配方食品应用专家共识》（2016）要点

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本帖最后由 kcakei 于 2016-9-19 11:14 编辑

1  背景
2013年中国肿瘤登记年报显示，全国新发肿瘤病例312万，死亡肿瘤病例270万，相当于每小时有356人被诊断为肿瘤、308人死于肿瘤；2015年中国肿瘤登记年报显示，全国共有新发肿瘤病例429 万，死亡肿瘤病例281万，相当于每小时有490人被诊断为肿瘤、321人死于肿瘤。比较2013、2015年报数据发现，我国肿瘤发病率及死亡率均在升高。WHO预计未来20年，全世界新发肿瘤病例会增加70%，有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位，全世界24% 的肿瘤死亡患者在中国。肿瘤已经成为我国名副其实的常见疾病，并成为我国居民第一死亡原因。
肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。肿瘤一旦发生，不仅肿瘤细胞本身代谢异常，肿瘤宿主也会发生相应的代谢变化。这些变化涉及代谢的各个方面和不同环节，主要表现为能量消耗增加，糖异生、糖酵解增强，脂肪动员和氧化加速，蛋白质合成减少、分解增多，分解代谢与合成代谢失衡，严重时发生恶液质。肿瘤细胞产生的代谢因子如脂肪动员因子（LMF）、蛋白水解诱导因子PIF），以及肿瘤诱导宿主免疫细胞产生的细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素1（IL-1）等，是介导代谢异常、引发恶液质的主要因素。在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%～87%，20%的肿瘤患者直接死于营养不良。营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。我国在肿瘤治疗方面与发达国家的差距不是手术、不是放化疗、更不是靶向治疗或生物治疗，而是以营养为主的支持治疗。因此，必须将肿瘤营养提高到肿瘤治疗的战略层面，大力研究规范化肿瘤营养诊疗。
特殊医学用途配方食品（foods for special medicalpurpose，FSMP）是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配置而成的一类配方食品。该类食品必须在医生或临床营养师指导下使用，对于维持、保障疾病状态人群生理功能、身体康复具有重要作用。

2  FSMP适应肿瘤患者的证据及指南
2.1  无证据表明营养治疗会促进肿瘤生长
2.2  营养良好的围手术期肿瘤患者不需要常规使用营养治疗
2.3  营养治疗不应作为营养良好患者进行化疗时的常规辅助手段
2.4  终末期肿瘤患者中通常较少使用营养治疗。

3  FSMP营养治疗适应证
虽然在肿瘤患者的手术、放疗、化疗等治疗过程中并不需要常规推荐营养治疗，但各国指南均
明确强调在进行积极的抗肿瘤治疗的患者中，如果存在营养不良或有严重营养不良风险时，营养治疗是必需的和正确的。营养筛查和营养评估有助于及时、早期发现营养不良或营养风险。
严重营养不良（体重丢失≥20%、或经口摄食不足需要量60%达一周以上、或PG-SGA≥9分）
的非终末期患者是营养治疗的绝对适应证；而轻、中度营养不良或放化疗患者出现3～4级不良反应患者是营养治疗的相对指征，是否实施营养治疗，主要取决于抗肿瘤治疗对机体可能产生的影响；存在营养风险并接受放疗、化疗及手术等任何可能加重营养风险的患者应该进行营养治疗；因胃肠道功能障碍或其他代谢、药物、放疗等不良反应预期摄入不足超过一周者应给予营养治疗；仅存在营养风险、轻/中度营养不良而无进一步抗肿瘤治疗的患者，只需要制定营养治疗计划或提供饮食指导。营养治疗应该遵循阶梯原则，最先选择营养教育/饮食指导，对于即便强化饮食指导也无法经口摄入足够营养时，鼓励口服营养补充（ONS）；口服不足或不能时，用管饲补充或替代；管饲仍然不能满足营养需求时，应加用肠外营养，以补充肠内营养的不足；完全不能肠内营养时，用全静脉营养。由于肿瘤患者经常面临经口摄入饮食不足的情况，ONS 是肿瘤患者的首选人工营养方式，每日ONS 不少于400～600kcal。

4  肿瘤特异性FSMP的配方制定与选择
4.1  充足能量  为改善营养不良肿瘤患者的营养状况，一个主要目标是增加能量和蛋白质的摄入。高能量密度配方可减少摄入容量，从而保证较好的依从性。
4.2  优质蛋白  建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入，推荐其蛋白质摄入量为1.2～2.0g/(kg·d)。
4.3  调整脂肪、碳水化合物的供能比例为适应肿瘤患者的代谢改变，可以调整脂肪和碳水化合物的供能比。Bozetti F等报告：脂肪供能30%～50%的营养方案是可以接受的。适当高脂饮食可维持体重及细胞质量。
4.4  ω-3脂肪酸可能会影响很多恶液质的调节递质，能够抑制某些肿瘤的生长，阻止肿瘤患者恶液质进程，减缓体重丢失并增加瘦体重，改善生活质量。此外，ω-3脂肪酸还可以改善不同肿瘤治疗方案的疗效和毒性，调节肿瘤细胞对化疗药物的反应。
4.5  足量的抗氧化剂在肿瘤治疗前、中、后阶段使用高达1～3倍每日推荐摄入量的充足抗氧化剂（如维生素C、维生素E和硒等）。
4.6  补充膳食纤维
4.7  免疫营养素肿瘤营养新策略也要针对参与肿瘤恶液质过程的介质。添加具有免疫调节作用的营养素如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、亮氨酸等，能够改善肿瘤患者的营养状况，减缓低重丢失，增加瘦体重，减少感染发生率，改善肠道功能，缩短住院时间，改善生活质量，节约治疗费用，具有较高的成本-效益优势。

5  不同条件下肿瘤患者的FSMP营养治疗
5.1  非终末期手术患者
5.1.1  肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围手术期的营养治疗。
5.1.2  中度营养不良计划实施大手术患者、重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周，即使手术延迟也是值得的。
5.1.3  开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。
5.1.4  任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。
5.2  非终末期放、化疗患者
5.2.1  放/化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗。
5.2.2  放/化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能中止，或即使中止后在较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。
5.2.3  肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重下降时，强化营养教育/ 饮食指导可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、黏膜炎患者管饲比口服更有效。
5.2.4  肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3脂肪酸强化型肠内营养配方对改善恶液质可能益。
5.2.5  无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。
5.3  终末期患者
5.3.1  个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。
5.3.2  营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。
5.3.3  患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。
5.3.4  终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上可能不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。

6  我国肿瘤全营养FSMP的技术要点
6.1  蛋白质的含量应不低于0.80g/100kJ（3.33g/100kcal）。
6.2  ω-3脂肪酸（以EPA和DHA计）在配方中的供能比应为1%~6%，且对亚油酸和α-亚麻酸的最小添加量不再做相应要求。
6.3  可选择添加营养素（精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在产品中的含量应不低于0.5g/100kcal ；如果添加谷氨酰胺，其在产品中的含量应为0.15g/100kcal～2.22g/100kcal ；如果添加亮氨酸，其含量应不低于0.031g/100kJ（0.13g/100kcal）；如果添加核苷酸应符合国家有关规定，其含量应低于0.7g/100kJ（2.7g/100kcal）。

7  FSMP实施流程
7.1  选择合适的营养治疗对象  对营养不良的肿瘤患者，给予营养治疗的指征包括：BMI＜18.5，近6 个月体重下降超过10%，血白蛋白＜40g/L，血前白蛋白＜250mg/L。
7.2  设置营养治疗目标对于肿瘤患者，肠内营养的目标为：①明确营养不良的危险因素，尽早预防和治疗营养不足；②纠正肿瘤相关的代谢紊乱；③预防电解质紊乱，如高钾血症等；④通过补充优质蛋白延缓肿瘤进展；⑤保护肠黏膜的完整性和功能。
7.3  选择合适的FSMP对营养不足的一般肿瘤患者，短期应用肠内营养制剂可使用普通配方；对于肠内营养≥5天患者，需要选择肿瘤专用配方，该配方通常能量密度较高，蛋白质含量较高。无论普通配方还是肿瘤专用配方，均需选择患者最佳口味配方。
7.4  依从性和有效性的监测根据患者营养目标量，监测营养状况。
7.5  停用FSMP的指征对于长期治疗无法改善任何营养状况的或者患者无法耐受肠内营养（如发生严重的恶心、呕吐、腹泻、腹胀者），应考虑进行肠外营养。当患者经口进食恢复或维持良好营养状况时停用FSMP。

8  小结
肿瘤患者营养不良发生率很高，并且经常合并多种类型代谢紊乱，因此对其进行营养干预非常必要。指南建议一旦饮食指导不能达到推荐的饮食摄入量最低标准，就应给予人工营养，人工营养首选FSMP口服。当前研究结果显示，对营养不良的肿瘤患者使用FSMP是安全、有效和可行的，但是我们还需要更多的数据来证实肿瘤专用FSMP能否改善患者的远期预后。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤患者特殊医学用途配方食品应用专家共识》（2016）编写﹞
（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2016年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）