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癌性爆发疼痛诊断和治疗 直播时间:2024-9-4 主讲人:王昆 记录:靓超,阿亮 审核:鹰版 典型爆发痛案例:“患者晚上有时候会被痛醒,但是一会就过去了。” Ø 什么是“爆发痛”? 爆发痛是指持续稳定控制疼痛的基础上出现的瞬间加剧的疼痛。平均发作时间30分钟。 7 V0 Q" S8 Y" @1 `- D7 C7 o1 W9 v
Ø “爆发痛”的特点: 1. 在持续疼痛基础上瞬间加重,远超出患者的背景痛水平,持续时间平均为30分钟; 2. 发作快,一般在3分钟内痛感达到最大; 3. 疼痛剧烈,92%以上是重度疼痛; 4. 不可预测,无法提前药物干预; 5. 对于爆发痛使用即释药片,缓解程度不高,大概只有50%; 6. 与慢性痛(位置及痛感)没有必然联系; 7. 大多数骨转移类爆发痛存在诱发原因(身体活动、体位改变等),而脏器爆发痛一般没有诱发原因; 8. 出现爆发性疼痛后需要及时就医并对症治疗。 Ø “爆发痛”产生原因 1. 事件性—与特定活动或事件相关 1) 自愿行为引起:如运动、进食等; 2) 非自愿行为引起:如肠痉挛等; 3) 程序性:与诊疗相关,如伤口换药等。 2. 自发性—无特定活动和诱因,不可预测 3. 计量末期爆发痛(目前不归类为“爆发痛”),通常出现在下次长效镇痛药物之前,并可归因于长效药物计量不足,或给药间隔时间过长。 Ø “爆发痛”的药物治疗现状 1. 药物种类 1) 阿片类药物 国内以口服即释吗啡为主(起效30-60分钟,较慢,起效时可能已基本 过了爆发痛的持续时间,所以相对缓解程度不高);国外有“棒棒糖” (口腔内迅速崩解吸收),按压型皮肤贴剂,鼻喷剂以及雾化药(研究 中); 2) 非甾体药物; 3) 抗惊厥药物。 2. 给药途径 1) 静脉给药---起效迅速,5分钟左右,适合住院病人; 2) 皮下注射---较为常用,10-15分钟左右; 3) 肌肉注射---增加局部刺激,长期反复应用存在吸收不佳,不推荐作为常用给药途径; 4) PCA泵推荐,适合住院病人。 Ø “爆发痛”治疗原则 1. 全面评估,个体化治疗; 2. 目标为降低爆发痛程度和次数,提高生活质量; 3. 如有明确诱因,应以去除诱因的治疗为主; 4. 对于难治性、难以去除诱因、自发性爆发痛,适量提高基础用药。 Ø 癌性爆发痛的微创介入治疗 1. 粒子植入、瘤体物理或化学毁损---减少肿瘤对组织、脏器的损伤; 2. 肋间神经毁损术、腹腔神经丛毁损术---截断神经通路; 3. 骨水泥---改善组织结构功能; 4. PCA、鞘内镇痛泵---改变给药途径。 Ø 答疑 1. 对于计量末期疼痛,是否可以在计量末期使用即释片,而缓释片计量不变? 答:不建议,可能导致镇痛效果不佳,可以考虑尝试缩短给药时间到8小时/次,或者适当提高缓释片用药剂量,或必要时联合其他辅助药物。 2. 男72岁,肺腺癌,高血压,骨转移(部位:胸椎、肋骨、腰椎)、化疗(6周期培美曲塞+卡铂)后手术(肺部根治术+淋巴清扫),手术后放疗(胸部25次+腰椎16次),现在二线化疗(白紫+替雷利珠)高血压药:替米沙坦。 疼痛情况:右肩胛骨辐射到右胳膊痛,6分,影响睡眠及进食,不吃止疼药就疼痛,疼起来浑身不舒服,皮肤和肌肉疼,右肩胛骨及右胳膊有灼烧和太阳暴晒后的火辣辣的疼。 止痛药服用情况: 主要服用奥施康定40mg/次,一天两次(9:00和21:00),服用后一个多小时才能有所缓解,约9小时后开始疼痛,临时服用路盖克2片(每片含对乙酰氨基酚500mg与酒石酸双氢可待因10mg)能短暂缓解疼痛 服用奥施康定期间还服用过普瑞巴林75mg*2/次,一天2次,但效果不佳 止痛药副作用:便秘和嗜睡 问题: 1) 每次疼痛服用奥施康定约10天后原剂量就不能很好的控制疼痛,需中途临时服用路盖克,请问是疾病进展导致还是耐药了? 2) 如果需要控制疼痛是否需要增加阿片类止痛药计量,一次增加多少? 3) 除了奥施康定,是否还可以选择其他长效止疼药物?能否推荐?
. p, \! x6 ?9 y9 ~3 J( U8 r 答:目前患者疼痛情况可能与其胸椎转移及锁骨上淋巴转移相关,具备神经病理性疼痛特点。患者目前出现计量末期疼痛,可以考虑缩短奥施康定给药时间,8小时服用一次,或者适当增加奥施康定计量到60mg/次,但是更推荐缩短给药时间。 患者提到普瑞巴林效果不佳,但是临床上普瑞巴林对于神经病理性疼痛效果较好,普瑞巴林需要滴定,从最小剂量75mg/次,每日两次,逐渐加量,最高计量为600mg/日,同时需要注意的是,普瑞巴林的起效时间较慢,一般3-7日作为评估周期。患者提到是否更换为其他阿片长效用药,目前不建议。
/ Q, H& o# s! W/ ]3 p 3. 女32岁,鼻咽癌,全身多处骨转移,目前口服靶向药仑伐替尼。左边整个身体8分疼痛,爆发性疼痛的时候吗啡针都止不住。目前一天口服两颗40毫克的羟考酮缓释片(早上7点40mg,晚上7点40mg)。便秘,不排大便。目前疼痛控制不佳,考虑安装镇痛泵。 问题: 1) 镇痛泵的安装对病人身体情况是否有要求?是否有禁忌症和风险? 2) 患者颈椎、胸椎、腰椎都有骨转移和骨质破坏,是否还能装鞘内镇痛泵? 3) 看其他患者有联合用药的,请问非甾体抗炎药或者普瑞巴林这种药物,也可以放在镇痛泵中吗? 答:膦酸盐类药物,在骨转移侵犯神经后,对止痛效果不佳,但是也需使用,降低骨破坏速度。对于椎体转移的患者,可以安装鞘内镇痛泵,但是需要保证穿刺的骨间隙正常,且骨转移未压迫神经,椎管通畅,脑脊液回流正常。目前鞘内镇痛泵有手持按键,可以在爆发痛时救援使用,但是爆发痛进展期,效果可能不佳,在身体允许的情况下,可以考虑其他介入手段。在用药的情况下可以尝试联合用药,非甾体药物、抗惊厥药物,或者在医生指导下使用糖皮质激素,都可以有效缓解疼痛。 另外,对于阿片类药镇痛导致便秘,是最常见及顽固的副作用,无法通过时间缓解,且药物使用计量越大,便秘可能越严重,建议多吃菜多喝水,增加膳食纤维、补充肠道益生菌,有必要可以尝试服用食用油(蓖麻油?)。 4. 患者男,58岁,2023年2月诊断肺腺癌,骨转移、脑转移(2023年3月行伽马刀放疗后头部稳定但伴有周围脑组织轻度水肿),服用靶向药,伊班膦酸钠,2024年5月出现双腿背侧肌肉疼进一步检查:原发病控制稳定,排除原发病、头部、骨转移进展,肌酸激酶、肌电图、动静脉血栓、骨扫描、腰椎核磁、腰椎间盘、肌肉核磁、肌炎抗体、免疫均正常,找不到器质原因,不清楚是不是靶向药原因,阿美替尼换成伏美替尼之后没有改善,下肢肌肉疼痛,并且伴有脚麻、腿软无力的症状,7月份因为出现心烦躁乱,坐立不安,哭泣等症状,诊断焦虑抑郁后服用抗精神类药物(度洛西汀80mg+利培酮1ml+曲唑酮25mg,目前效果挺好);疼痛口服奥施康定20mg+普瑞巴林75mg每12小时1次,现疼痛症状较前明显好转,但双下肢仍然持续伴有腿麻、腿软情况,之前咨询您让排除脊髓脊柱的问题,做了全脊柱增强核磁显示未压迫脊髓神经,电解质钠132mmol/L,总蛋白56.8g/L,白蛋白36g/L精神症状目前好转,睡眠饮食均可。 问题: 1) 腿软、脚麻的原因目前该做的检查都做了,还能从哪方面排除? 2) 奥施康定增加计量后,疼痛缓解,但是仍然非常麻,这种情况下还继续加量止痛药吗?服用10mg奥施康定和20mg奥施康定的时候,感受基本无差异,是否要减量到10mg? 3) 想问针对患者腿软、脚麻还有什么治疗办法,是否有介入手段可以考虑? 答:对于下肢的麻痛,考虑多是脊髓损伤,同时一些治疗用药也可能导致这个症状,脊髓的病变、脑转移脱落癌细胞到脊髓、供血问题;阿片类药物对脚麻腿软的症状效果很差,不建议再增加计量。目前患者这种情况有进一步发展到截瘫的风险,建议进一步排查处理。
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