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本帖最后由 菜鸡 于 2023-11-18 20:38 编辑 * A3 Q$ V' k1 F9 }/ a, y! ~+ l
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镇痛有道—关于癌痛二三事 主讲人:何志勇 1. 癌痛定义(范围): 由肿瘤本身直接引起,如转移、压迫神经、颅脑转移等;或者肿瘤治疗手段所引起,如输液造成静脉炎,骨头截肢后的疼痛,开胸手术后的慢性疼痛(胸壁持久的疼痛、麻痛、刀割痛),胸腔灌注后的黏连疼痛,都属于癌痛。 2. 癌痛治疗原则: 不要仅仅止痛,而忽视治疗 重视止痛,对病人生存质量及整体生存时间都有帮助 对大剂量止痛药的使用,注意各种药的相互作用,以及成瘾风险。对止痛药引起的各种并发症共同管理 多学科团队参与 MDT 病人、家属与医生共同参与 3. 对疼痛的评估 4. 病人、家属应该重视癌痛的管理,“坚强忍痛”不可取!!! 5. 很多患者因为图方便,或者对阿片用药的恐惧,会选择自己去药店买非处方止痛药,如对乙酰氨基酚,但是对乙酰氨基酚这种药品在达到剂量峰值后,不能增加止痛效果,但是副作用累加。对于肝肾正常的人,每日最高4g,最多使用1-2周,长期使用可能造成肝脏损害。而对于患者而言,每日最高剂量要控制在3g以下。同时,也要尽量慎用或避免对阿片药物-乙酰氨基酚复方制剂的使用(例如氨酚曲马多、泰勒宁等) 6. 非甾体抗炎药:肝肾功能异常、胃肠道损伤、心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的患者,应当慎用非甾体类抗炎药。同时,FDA警告,非甾体抗炎药会增加心脏病发作或中风的风险。 7. 疼痛用药要首选口服用药,血药浓度稳定,不容易成瘾。如果口服有困难,可以采取静脉、直肠、皮下、鞘内等方式给药。口服止痛药物是基础,介入手段是有效补充。 8. 忍受疼痛没有任何医疗益处!没有必要忍受疼痛!有了疼痛一定要告诉自己的医生! 绝大多数病人通过正确合理的口服用药都可以得到很好的止痛效果。 对癌痛用药的副作用同样需要关注和及时干预。 9. 问:什么时候可以考虑镇痛泵?使用镇痛泵也会发生便秘、眩晕的副作用吗?需要考虑哪些方面? 答:疼痛控制不理想、口服困难、阿片大剂量,终末期患者出汗多,贴剂效果不好,可以考虑介入手段。做该种介入手段对身体素质没有过高要求。因为鞘内用药少,用药剂量低,可以降低副作用。但是需要患者学习居家管理,并且做之前要考虑经济成本,以及后期定期去医院护理的难易程度和经济成本。泵中可以放非甾体药、阿片等药品。 10.介入手段控制疼痛的时机: 1)疼痛可能通过神经阻滞(例如胰腺、上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞、下腹部疼痛可以进行上腹下神经丛阻滞,肋间神经阻滞)得到缓解。 2)未能达到充分镇痛,和/或存在不可耐受的不良反应(可能通过鞘内给药、神经阻滞、脊髓刺激或破坏性神经外科手术来处理) 3)希望避免或限制阿片类药物的全身给药 11.常用介入手段: 1)局部灌注(需要输液泵) a) 硬膜外---易于放置,需要使用外置导管/泵,用于输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定;适用于急性术后疼痛;使用超过数天或数周,容易导管移位或者感染。 b) 鞘内---输液泵易于内置,用于输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定和齐考诺肽;置入的输液泵价格昂贵,再装填药物需要技术专业知识(因此需要考虑自己的经济能力,以及术后,特别是外地患者,后期维护成本,老家医院是否可以胜任?是否可以每次都跑外地护理、调整剂量或加药?) c) 局部神经丛---用于输注局部麻醉药进行单个肢体麻醉,使用超过数天或数周,容易导管移位或者感染。 2)骨病变的经皮椎体成形术和/或骨水泥成形术。 3)神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征(更常使用椎管内镇痛药) 头颈部:通常与感觉和/或运动缺陷相关的周围神经阻滞 上肢:臂丛神经松解术 脊神经背根进入区(DREZ)损毁术 胸壁:硬膜外或鞘内、肋间或背根神经节神经松解术 上腹痛(内脏痛):腹腔神经丛阻滞、胸腔内脏神经切除术 盆腔痛:上腹下神经丛阻滞 直肠/回音疼痛:鞘内神经松解术、脊髓中线切开术、上腹下神经丛阻滞或神经节阻滞 单侧疼综合征:脊髓前侧柱切断术 考虑鞘内腰/骶(L/S)苯酚阻滞 4)神经刺激疗法用于癌症相关症状(即周围神经病变、神经痛、复杂区域疼痛综合征) 5)骨病灶的经皮消融技术 12.如果安装镇痛泵还是无法很好控制疼痛,那么要对疼痛重新评估,看是否要合并使用其他手段,骨水泥?放疗? 13.对于病人口中的“不舒服”,一定要再明确说明,部位、病因、具体感受、基础疾病、目前用药名称及剂量等,每种情况对应的处理方式都不一样。 14.问:用白蛋白紫杉醇后,发生腰腿痛,吃非甾体药物之后控制不好,但是脂质体紫杉醇使用却没有症状,什么原因? 答:白蛋白紫杉醇副作用多是外周神经损害,麻木、蚁走感腰腿痛的副作用不多。腰腿痛的原因很多,需要排查,坐骨神经导致?腰肌劳损?突然症状缓解也有可能凑巧。因此多种原因都有可能,需要对症状综合评估。 15.问:肠梗阻疾病史,骨转移,不吃阿片止痛药就全身疼痛,吃了阿片止痛药就便秘再次引发肠梗阻,怎么办? 答:这种情况可以尝试鞘内镇痛泵,可以降低吗啡剂量,副作用减小。对疼痛评估,部位,是否有局部放疗的条件?是否有压迫到神经根?患者应当与骨科等科室医生咨询,综合判断。 16.问:胸膜转移导致的神经病理性疼痛,吃普瑞巴林导致头晕、嗜睡副作用,可以换加巴喷丁吗? 答:可以换成加巴喷丁,可能有缓解。另外判断是否有介入机会,神经损毁或者阻断方式。同时需要重视原发肿瘤及全身治疗。 17.问:病人60岁,纵膈鳞癌,左侧淋巴结转移,对左侧淋巴结做了放疗,但是最近觉得左侧淋巴结到左脖子左后肩有疼痛,吃了西乐葆,后面改成泰勒宁,泰勒宁从最开始一天三次,一次一粒,改为每次两粒,但是目前疼痛未缓解,现在改成奥施康定,想问初始计量?如果从最低剂量起用,中间出现疼痛是否可以吃西乐葆?患者心里排斥吃止痛药,要如何沟通? 答:1) 对疼痛的诊断和评估要做好,首先排查疼痛的原因,和放疗有关?疼痛部位是否有转移?信息不完整。 2) 如果疼痛已经超过5分,没必要从非甾体或弱阿片开始使用,可以直接使用强阿片药物。 3) 阿片药物的使用剂量需要进行滴定,奥施康定使用期间出现爆发痛,可以使用吗啡即释片,短效吗啡片的用量和使用时间、用后缓解程度,都应当做好记录,需要根据该记录调整后续用药。 4)家属及医生应当给患者做好心理辅导,为患者树立正确的抗癌信念及科学用药知识,同时对于患者的疼痛,也需要积极寻找病因并结合全身治疗予以处理。 ' u) |' U R; r' T$ t( v z$ ~6 I
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