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[基础知识] 20201127 远离癌痛 轻松前行

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15686 0 菜鸡 发表于 2023-10-21 17:09:57 |

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主讲人:刘畅  s2 w  ~' j) u: U  I% t
1.        肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:
, L  R! P* z/ Z/ ^! c- r(1)        肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛
" e* l5 l% H$ j- L* f( t        肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。7 W5 |  g) M1 w0 R; R3 v/ d
        肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
! F& C/ x/ K+ I6 j        肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
+ u) x( e& q7 t: r/ ~; D. O        肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛
5 x" w9 f  e" e' }(2)        抗肿瘤治疗引起的疼痛2 y6 u1 f, Z1 @2 H( v
        手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
8 w6 G  |8 A3 p6 W        化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛
5 i' |3 F1 V3 S) l6 r7 f# o! D        放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎, z, l  S4 i- P8 c8 D1 ~1 t
(3)        其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等
4 N( f- b3 X/ e; g3 h5 B2.        疼痛的评估
0 r0 B4 n/ U* V+ R. e2 q3 Y数字分级法(NRS)
. g; u& w1 e1 j- `( ]( @0:无痛! @  w3 y) y" b0 O2 n' r& E
1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰
7 E+ v9 Z- Y- B1 s. A" ]) O4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰
5 g) t1 B9 H9 q5 i7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位
/ h1 {( h8 P# _6 D; J3.        疼痛的分类$ E* S% o: W% _! l+ ~7 X/ z
(1)        按照持续时间:
# I) o3 \- c: L+ x* j& @4 c        急性疼痛(小于2个月): B+ T) X' s- Z# }+ A# P5 c
        慢性疼痛(持续三个月及以上)
7 P: |* Z' q6 n& A: K7 E' Z        爆发痛1 C5 F3 Y) S' K$ ?6 U3 E1 @. y
(2)        按照病理生理分类" s# ?4 H. k% ~3 r- ]) b
        内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感. W2 F; p1 {8 Z" P: |
        躯体性疼痛:多在局部,定位准确6 R, @  X6 i/ @, o. E
        神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
7 Z0 l' q: u8 y, r9 }        混合性疼痛; _9 F! O, N  S: t3 P! z, c
4.        成功控制疼痛的标准
9 f5 y. Z. l$ ~1 A! U2 k数字评估法的疼痛强度<3或达到0
7 n! u! T1 i* U$ y% i1 B24小时疼痛危象次数<3% W7 l% [. q, j
24小时内需要解救药物次数<3( s( Q, z" y1 q/ I2 A* K/ p
睡眠不受疼痛影响4 m! a6 [& ]: y: Y+ m' o6 u, x
白天安静时无疼痛
2 w7 J- ?' C0 n! B9 i站立活动时无疼痛8 d! i: C+ l" y. g' C2 N, Y
5.        
/ r6 o- _' ?' j+ o
                               
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0 @  @) a% c' g. w' H3 N: Q) t4 c: k' t5 a& F4 _4 w# W
6.        神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。
2 @% X) Y, q& t; y) G5 y7.        基本原则—三阶梯用药

/ C% d9 ^3 ]. z' e( [5 x8 l1 z轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药
  p/ ]7 }& x) v+ O" n中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
# f- M4 e3 f, `0 z5 K5 H          ±非甾体抗炎药9 R/ e% @/ s9 J2 c8 i
          ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
5 w, d  }# C; Y) n" U. N* ~, L重度疼痛:首选强阿片类药物
: Z  {3 Y1 V3 ?" C7 t) L/ J          ±非甾体抗炎药
5 \  E- n, Z6 D# M          ±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)
1 @9 Z- A1 H/ q0 w7 Y2 I, |6 Ltips:
* u6 t& H2 d+ ?6 }- J( H; o(1)        在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。: c, L- _6 B& L3 o
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2
9 f. T& M! }" J6 I0 \& O如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体( X; y5 `/ `0 H1 S
(2)        如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。+ [: {$ {8 Q+ t0 \$ @$ Z
(3)        如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。0 I) v5 t4 {% M/ l7 V0 W3 X" S
(4)        如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。! ~- ]; ~8 p- X$ ~# p
(5)        在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
: R% }8 q5 i/ J8.        关于癌痛的药物治疗
, I% w. E- X) v癌痛类别        疼痛症状        药物选择
, X+ j# p3 y$ A4 t, I1 \伤害感受性疼痛        定位清晰、局限的酸胀痛        甾体类、阿片类
: S* @. n2 t6 }! Z* n神经病理性疼痛        刀割样或电击样疼痛,烧灼感        抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类
# G/ e2 g: O7 V/ b" l% k9 W9 {混合性疼痛        两者兼之        抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类& T0 I0 w6 ^: a8 r8 M$ b2 ?& z

6 u) i2 \/ V4 I; H常用辅助药:
1 m  m  F, m: w7 a! V4 T2 e! {非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚5 d% z, h  M) e  o2 b" p
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林0 Q8 ^9 n1 p! E: N( [6 N9 W. k
抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛  G' V; r) u7 j
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物, m9 ^: [# r  l9 B
1 H+ E0 M% M& C8 ]: V
常用阿片类药物:
2 Q" K) Y4 h2 z7 `9 V: ?, B8 p吗啡及其控缓释剂型
9 q. }; ]1 W- @6 t羟考酮及其控缓释剂型
6 f$ T3 a; s, k( @芬太尼贴剂、舒芬太尼
; Q0 }. R- c% L- c; x( T氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)
" f$ U- C1 J- n, \4 k9 E+ I0 [$ h% T  I4 Z, P
9.        非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
7 l: b8 b6 Q$ @9 m" TNSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs; w' f4 t+ `) W. x% f& N
NSAIDs分类:
1 k0 P8 ^& f3 m/ ~临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:
# l+ \* i3 h* ~3 G: _6 N7 ?(1)        COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)( t! ~1 d3 o& N" E2 D! ^1 l
(2)        COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。# o7 w6 k, {1 t1 V
上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。  p' \+ U  S% l; [$ ~0 F4 K
(3)        COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等
3 H8 ?5 g3 p7 N1 E: H  x(4)        COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布( j) v. o& K% U0 V% w9 D/ k% R/ U
相对来说3和4更安全( W# u3 W" z" |. U$ y
10.        非甾体镇痛药的特点, T4 G5 t7 b* `: ]
优点:0 l$ v+ [& N& t% T
(1)        与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应3 l8 z) \7 v. B* x2 H( m5 R2 C
(2)        无耐受性和成瘾性- A* `) w1 I' \9 ^9 {$ q+ u" s
(3)        能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制( M; a5 B& Z: r- P
缺点:9 ^9 Y- f5 n3 Q1 A" o' c/ I
(1)        存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。3 K2 p9 ]7 C; j
(2)        不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。
5 Z# q; x( O, N& R9 w& B# f' x
11.        非甾体药物常见不良反应/ \: a9 K: y' X1 \5 Z9 h- j
(1)        消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs0 w9 e3 Q* |9 O0 x) ]' j
(2)        肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应
  R6 ]- W" Q% y/ H0 Y+ T$ d) }! }" `" z(3)        肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者" a! X2 x! E' L; d1 c
(4)        心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加
: L4 Q% s; V* q5 c6 O  M  p' j: _5 z- y+ k3 A/ V! @
12.        非甾体镇痛药物应用原则
# A8 {5 C+ x# q& j+ n" H$ w(1)        不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用$ x3 D4 T6 M# i1 j1 ?; E
(2)        如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物& ?. F6 J7 M, K+ W* X# c; Y
(3)        若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
; }; b3 g! b4 @(4)        需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗5 ~6 H) `# D$ y  F
' z1 N2 B* x* t' X1 f# r* v
13.        常用阿片类药物1 K+ E4 u5 T6 W% N- T: v  ^, X
(1)        针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
& c4 H- k: u6 E+ ~; O(2)        口服制剂:
7 H: O3 w$ W5 c, B        口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):1 n, z* w- J; a
吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开+ d; M$ O) T, M% w" a2 \
羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开, ^4 ?  }) |! C; W" f! F
美沙酮片
. e' a2 {7 Y; ]+ C* O        口服即释制剂(大概20-30分钟起效):
; A% d' n0 C# B/ q; T  S: J吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
- L  b8 |" ^* Q(3)        贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) , h* i2 }9 d3 Q( \5 K8 G& u/ @8 @
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
. o. f" R" ]0 L  o  u恶心呕吐便秘副作用小。
6 c" r5 b" h% z: ~6 J6 ~. j* P+ J  t' l" k; G* S
14.        阿片类药物一般应用方案
5 Y/ A  `5 V5 _% q7 I可口服:缓释剂+速释剂
( [8 R9 B" b8 k& V' J1 Q* ^不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂0 q, _' |' K; r# P( a/ L

; ?8 ~  V& T# O- O  s9 V15.        阿片类药物常见不良反应
% D( Z4 e0 q  e9 M7 N' m$ P(1)        便秘(长期ONLY)
7 b7 ]. @# ]/ J- w* ]- G可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动
+ q6 x% Z& }- B# w0 i4 {/ N9 ^+ m# R! {
其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
! l# P3 X0 l& a& f0 h6 X0 B
6 E0 F6 O# @, E' s( E(2)        恶心呕吐- P+ d' Y' r7 [  R
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。; h! K0 V3 ~8 h8 \* H  m
(3)        嗜睡
5 t1 B( v5 C4 }: k9 g, s1 }要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。
! Y" I) N' B* l2 c. }( s(4)        尿潴留
$ {0 z) A8 L- |2 d: ?# {& n" |8 V多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。
6 b5 n+ ~; L. g6 o$ y- U3 C(5)        成瘾性
  [& s4 o6 u& ^& l# g5 L: U6 ^) d疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药3 ]' w2 J2 S' B8 h; C- l* P( A
(6)        呼吸抑制
& Z' ?  s8 H, n7 b血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样
' V. @* V4 L9 I( x$ I* h  _9 M(7)        瘙痒+ m8 v7 w- S" [+ T
不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药
1 b+ E2 c7 F$ F* ^9 N(8)        眩晕
: g4 y$ m3 ^. O. F8 X阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大8 m( T6 P) O& u; [1 Z: w
(9)        谵妄
! Y( x+ T, y: A; T. f' K多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
9 O3 s. g* d" T& b(10)        肌肉痉挛
6 _+ K6 v( X# B) |2 h; `睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
( {$ B# \/ x0 O! H
+ u6 U9 S% e5 K" c0 T+ b16.        阿片类药物的使用注意事项0 ?3 k6 K+ L, N. Y+ I. @
(1)        每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。8 F% A3 @3 e, i6 ?$ u
(2)        芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用
# U$ A- i; [, N: X1 o- {6 T" |(3)        阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。+ ?2 @9 E+ n6 S# _
(4)        美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。
& T" ]5 a' q3 j' I4 d(5)        两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
6 O0 S* ]+ O8 Z8 f(6)        阿片药物应当及早、足量、合理使用
7 k: n5 ?1 s  E! V* X: S  F5 i4 {
17.        经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗9 s5 J6 D3 G. r4 L
(1)        PCA镇痛技术
9 S+ \) q# Z& ^( K类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。1 `- I" A' O/ ~4 K; _
分为静脉和皮下和鞘内。
: _# V+ g7 o) Z# x( `. a/ e        静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。0 g* r* {# _4 b. t. p" ]: ~/ Z( _
        皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便9 s/ [, s: n! F, X3 O
        鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一
- L& b* z; g# D! U- k(2)        神经毁损术5 S7 E) }. N, @1 p& @
        射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍7 R1 ~8 D# ]$ j3 s! N5 ?
        腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。
* p" o  E& T1 _5 \        上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
* L4 Z; c- y8 N* W1 d% `* Q6 }4 N; E& f% T7 h. S3 n. u8 c
(3)        脊髓电刺激
2 ^! Z& I' `( G. V- e0 M+ P(4)        椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。5 c3 j( @; T$ G# `7 I
(5)        鞘内植入药物输注系统4 K2 o, M( ]" O& O3 ^

. i( T7 u' d: ]4 X: i18.        疼到无法忍受再吃止疼药?  r; F  @  k9 h1 `
错误×; ?$ |! L9 g/ B
及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。# g  v  x: h% w. j
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
8 \3 X& y: f$ F! x' F- y8 l4 j长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。7 y7 d+ n. z4 Y
疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强# r1 k, W1 y( n3 o, V. \* [
                   痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)
4 b+ r" G, B# o19.        杜冷丁?. y$ O* y6 }: M: T
止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。) F& h  k; D( R* p! ^

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