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[基础知识] 20221227 多学科大咖指点“如何无痛抗癌”

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24612 0 菜鸡 发表于 2023-10-21 17:04:10 |

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主讲人:葛峰教授
% ]' Q" N+ Y. R, c1.        疼痛和肿瘤的关系
2 d- F/ I: @. P2 r3 L% e(1)        疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标3 x$ C! V5 Y: v) L9 o6 H
(2)        肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关- k! m. I% [4 M5 Z/ {# w+ T7 V% Z
(3)        带瘤患者新发的疼痛需要警惕6 {0 f+ @& r! Q6 S
2.        癌痛控制好,总生存期会延长
. W+ v& b0 @  S3.        三阶梯药物治疗为基本
' l7 b  m9 E; I$ B9 g  l( k
(1)        非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等. J) u- X4 O' N2 R4 q& R: `
(2)        弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等
) I: R1 g# o1 c; [5 f; h2 b(3)        强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等% \8 [2 [6 c2 ^. S1 p( G* g
可以灵活运用,比如可以直接上弱阿片,强阿片计量不封顶,每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用(比如塞来昔布+普瑞巴林+羟考酮/吗啡)。* h" T3 ~+ w6 y& l
4.        慢性癌痛基本思路
* V, C; Y5 X8 g: \5 c8 x3 o(1)        发现疼痛尽早处理(24H之内,从小计量开始,避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤,需要大剂量止痛药才可镇压)
3 W. {  m: n) Q: S6 ]4 I(2)        去除疼痛来源,以控制病灶为目标,采用放化、介入等方式: D4 A% C9 n& r
(3)        改变中枢对疼痛的感受,如阿片类药物,镇静类药物
* b: m# B/ W7 ~3 d) I% i(4)        改变疼痛向中枢的传导,如阿片类药物(吗啡、氢吗啡酮)、离子通道药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、MNDA受体阻断剂(氯胺酮)8 E1 b9 v) k; l, v/ }* X; M
(5)        阻断疼痛向中枢传导的路径,如神经阻滞或毁损# m5 J' w! B6 H  \" b
5.        修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入% K0 ^: F/ r! j. `! q( w6 q3 Z
(1)        病人自控镇痛泵技术(PCA)/ f* m$ p+ T2 {
鞘内置管、PCSA/PCIA
* `1 V1 o: [& f9 m) P给药途径        相对应计量
- {% A1 N6 Z+ ^  A* y! E口服        300mg) @. r5 O1 Z  C- ]( b( M8 U' A
静脉        100mg3 `, ]! r6 ~* h1 L& J, o8 C7 ^; Z
硬膜外        10mg
* i. Z) L! @! }2 x7 S; F* H鞘内        1mg
+ k/ C9 x* d+ _  Q1 v2 K3 @- w' ]* z' B2 i, ~
(2)        神经毁损术
  O$ E9 j2 s! L6 E2 G7 ^" ^看范围,如果是一根神经,可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的,范围很广,神经阻滞的效果就不是很理想。1 W  p) |; s$ G* ^4 v1 Y
(3)        经皮椎体成形术(PVP)/ m, J1 y# Q# Z; `
不止局限于椎体,也称“骨成型技术”,常见为骨水泥,应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。% h' C7 {# E6 [  _0 B
(4)        射频或微波消融术
* G9 J; t% T+ [1 U; i$ E7 c" ^/ p肿瘤的局部热消融,包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
$ Z1 t- c( w1 j) `5 h内镜下的神经松解和消融,包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融1 L1 A( L6 r3 k$ A$ K
(5)        脊髓电刺激(SCS)
! d! e& _, i- r0 E; y2 K, z神经调控技术,将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示,脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经,持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递,是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。1 h* \6 \7 W" N
(6)        鞘内药物输注系统植入术(IDDS)
$ s% v- E: H3 X: _. ]目前可医保,在上海为甲类。Tips:口服阿片作用在阿片受体上,而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片,最终只有约1mg进入脊髓。  \- u# ?2 p6 R3 K1 e1 Q
通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑,从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液(CSF)中,避免通过血脑屏障,用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性,起效更快,疗效更好(特别是对于爆发痛)。  ^! ^; ?; k; T0 }/ p4 I
在脑转移伴有颅压升高的患者中,可以做经脉port-PCA多模式镇痛,不仅可以镇痛,还可以引流脑脊液,降颅压。
# Z, n1 I+ y2 ?% v) [4 w/ D在伴有神经疼痛的患者,可以在药盒给药中,吗啡+局部麻醉药,效果更好。
- q' w& F2 K/ m6.        镇痛泵,半埋式和全埋式
+ l3 ]& H( t3 ~' ^2 D# ~0 Z6 S- A9 L上文提到的Port是没有动力系统的,更适合颅压高的患者,为半埋式,导管接到port上。半埋式通过皮肤给药,可能会出现一些感染,如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。. ~2 ~5 A# T( D, y; D
如果是全埋式的,没办法引流脑脊液,但是内置药盒精准给药,设置最低给药量,而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多,可以根据药量对日常给药量进行调整(类似于滴定),更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式,有时候会在全埋式之前,短暂应用半埋式进行滴定。
) D" R1 Z! Y: _' Z费用:过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多,而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
8 d9 U/ F  d; x# c+ S7.        对于骨转移的放疗,一般情况下,起效可能在第7或8次。$ h' p  X1 D4 P3 I; Q' l* l) v5 t
8.        骨转选择放疗还是锶89?

, P2 R. S' t# @! ^! g# h对于疼痛部位清晰,定点准确,可以用姑息性放疗。
3 A( \9 h0 K1 K锶89是静脉注射,顺着血液循环,到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险,如果患者后续治疗方案(如化疗药物)也存在骨髓抑制,那么锶89慎选。
3 G" y2 E1 `2 f- O
0 F) j1 b6 U3 s

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