小肺专访 | 小细胞肺癌的手术治疗及免疫治疗
文：一蒙小细胞肺癌是肺癌的一种特殊类型，主要临床表现是咳嗽、发热、气短、胸闷、胸痛等。小细胞肺癌分为局限期和广泛期，一般患者要先明确分期后才能得出具体的治疗方案。和不断有新药上市的非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌前路坎坷。那么小细胞肺癌在什么情况下才能做手术呢？除了传统的放化疗方案，免疫治疗的疗效如何？
6月16日，与癌共舞小肺工作室非常荣幸地采访到了四川大学华西医院肺癌中心唐小军教授，为我们讲解小细胞肺癌不同的临床治疗方案都是怎么应用在临床上的。
专家介绍
唐小军 教授
四川大学华西医院肺癌中心 副主任医师主要从事肺癌外科治疗
相较于其他类型的肺癌，小细胞肺癌有着更高的死亡率
总体来说小细胞肺癌只占到总体肺癌的15%左右，但是从绝对数字来说这是一个很大的人群。之所以跟其他组织学类型的肺癌区别开，是因为小细胞肺癌有两个独特的临床特征，一是发生的人群往往都非常的年轻，比如四十岁左右，甚至四十岁以前。二是小细胞肺癌的恶性程度比较高，转移发生的比较早，所以在临床上绝大部分小细胞肺癌确诊时已经进入晚期了，导致死亡率也特别高。小细胞肺癌患者只能在极少数情况下进行手术
由于大多数的非小细胞肺癌病人确诊时已进入广泛期，原则没有手术指征。但是在唐小军教授的临床工作中也遇到过一些特殊病例，比如癌症筛查中发现的周围型小细胞肺癌，或是在小细胞肺癌局限期被确诊，这个时期的手术才是有价值的。
“原则上小细胞肺癌病人如果获得病理诊断，应该先做一些新辅助治疗，因为它太容易发生转移了。哪怕被发现时是在局域，可能远处已经发生转移了，在以前是先做一些新辅助化疗或者是放疗，现有由于免疫治疗的诞生并产生了一些可喜的效果，在临床上就可以采取免疫＋化疗做一些新辅助治疗以后再进行手术。”
唐小军教授在临床上也遇到过一些外周型小细胞肺癌患者，在手术前并没有得到病理诊断，就按照一个周围型的肺癌做了手术，术后的病理证实是小细胞肺癌，这种情况术后原则上都应该作辅助治疗。除了传统的EP方案的化疗，也考虑将免疫治疗加上去来获得一个更好的治疗效果。当然这些都需要一个持续的数据支撑，和临床经验来证实它的效果。以前针对小细胞肺癌主要采用放化疗的治疗手段，如今免疫治疗成为新的发展方向
在过去的三十年，小细胞肺癌治疗都是以放化疗为主，有相当一部分患者对放化疗是敏感的。这个敏感是相对的，虽然病人肿瘤会缩小，大部分癌细胞会被杀死了，但总是有小部分肿瘤细胞会产生原发性或获得性耐药。小细胞肺癌一旦产生耐药，肿瘤就会迅速生长，导致治疗失败。近年来虽然有一些新的小细胞肺癌化疗药进入临床，但是总体疗效上没有大的提升，总的生存率也非常低。
到了近几年，免疫治疗的出现，给小细胞肺癌的治疗带来一个新的希望。以PD-1和PD-L1抑制剂为主的免疫治疗，给非小细胞肺癌的治疗带来瞩目的疗效。但是由于小细胞肺癌患者的比例要少一些，大规模的研究项目也就少了一些，导致临床数据不足。不过研究人员依然在初期的研究中，给我们带来了一些非常期待的成果，有一些药品已经在临床上有一些进展，例如IMpower133结果显示：在标准化疗的基础上Atezolizumab 的加入，延长了小细胞肺癌患者的总生存期2个月（10.3个月延长到12.3个月）。
唐小军教授感慨道“小细胞肺癌治疗方案中，化疗能够取得的进展已经非常有限了，未来可能还要更多的寄托于免疫治疗领域。”免疫治疗安全性有保障，但是副作用管理依然非常重要
由于免疫治疗对于小细胞肺癌是一个比较新的治疗手段，临床数据非常的匮乏，在现有的数据中能够看到，免疫治疗的安全性还是非常有保障的，用药的依存性也是比较乐观的，多数患者能够按照医生的设计把方案用完，当然也出现了一些副作用，比如免疫相关的肺炎、肝脏损害类等等都有可能发生，不过这些发生的比例还是非常低的，如果能够及时的发现及时处理，不会过大影响病人的治疗，所以免疫治疗还是非常值得期待的。
未来的小细胞肺癌临床治疗发展和提升都有较大的潜力
传统的治疗方法，包括放疗化疗和手术，都是不可偏废的，它们可能在未来的小细胞治疗中针对到不同的病人群体，每一种传统的治疗手段都有意义。但是几十年过去，小细胞肺癌治疗效果上仍然没有一个大的突破，所以我们要寄希望于新的治疗方案，包括免疫治疗和靶向治疗。有限的一些临床研究结果显示，有部分小细胞肺癌对靶向治疗有效。
小细胞肺癌相较于非小细胞肺癌，不仅在临床特征，病理学上有其特殊的地方，近年来有研究中发现小细胞肺癌的免疫微环境也明显有别于非小细胞肺癌。小细胞肺癌肿瘤局部的免疫淋巴细胞浸润非常少，提示可能对免疫治疗反应不及非小细胞肺癌有效，还需要科学家的继续研究，使免疫治疗手段更加成熟。小结经过唐小军教授为我们的讲解，可以看到小细胞肺癌的治疗面临着巨大的挑战，有效的药物很少，能得到手术治疗的机会也很低。不过我们相信在未来，科学技术的不断提升，人们可以更早的筛查出癌症所在，早些将癌细胞扼杀在局限期，让手术在小细胞肺癌治疗上发挥更大的作用。但是对于目前广泛期的小细胞肺癌来说，免疫治疗确实是一个非常值得期待的治疗手段。
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