小娜 发表于 2020-5-6 13:03:11

癌痛的用药及治疗(四)



作者:小山丘的旅行(土堆)止痛药物的换算、使用、滴定、停用
通俗的说,疼痛就像饿肚子,长效/缓释阿片药(奥/美施康定)就像一日三餐,短效即释片就像零嘴点心。规律用餐,不仅可以填饱肚子,而且肠胃也会保持很好。如果经常吃不够,没到点就得挨饿,忍吧,难受还容易胃病,就得吃点零嘴或者点心来垫垫。有了挨饿的经历,三餐就适当多吃一点,舒舒服服的,不需要有饿的感觉跟胃病,多好。
实际癌痛的发生、变化,往往需要止痛药物的调整。这中间涉及到各种药物的使用、等量换用、过渡、剂量的合理调整、甚至停药等方面。
药物的换算
我们一般以为基础换算。简单常用的换算为:

[*]针2mg=片/美施康定/美菲康)6mg=羟考酮(奥施康定)4mg=杜冷丁16mg=曲马多20-30mg
[*]口服3mg=肌肉注射2mg=静脉给药1mg

药物的使用
常用药物的简单类别:

[*]普通止痛药:NSAID非甾体药物(如西乐葆等)、对乙酰氨基酚(氨酚)
[*]弱阿片药:曲马多、路盖克
[*]短效速释阿片:盐酸片/即释片、泰勒宁
[*]长效缓释阿片:奥施康定、美施康定、美菲康、芬太尼透皮贴。

用药思路
骨折或承重骨骨折先兆、脑质/脑膜的转移、硬膜外转移、感染相关的疼痛、 内脏穿孔 (急腹症)等,都属于肿瘤急症的反应性疼痛。如果有临床指征,则建议在疼痛处理缓解后,进行针对性治疗 (例如:手术、激素、放疗、抗生素),这是疼痛改善的根本。
实际镇痛过程中,无论短期疼痛(可镇痛处理+治疗改善)还是长期疼痛,基本的思路是:尽量合理的药物+尽量合适的剂量+尽可能的舒适。
初始疼痛轻微:一般先尝试普通止痛药进行处理。
如疼痛短期暂未治疗改善,且普通止痛药有效缓解,需要继续使用一段时间。
为减少毒副影响,可尝试切换应用,比如西乐葆用7天后换用戴芬7天等等。(足剂量情况下,单药不建议超过7天,最多10天,避免毒性累积影响。)
疼痛评估4-6分(中度),可尝试:
[*]足量普通止痛药或弱阿片药物缓解处理。
[*]泰勒宁是特别好的用药选择,无论是疼痛处理,或是普通/弱阿片镇痛不充分后的用药,或者是为后续长效用药的过渡考虑。
[*]短效片5-15mg/次镇痛处理,给药60分钟后评估镇痛效果和副作用,给药2-3h后如镇痛不完全,适当增加调整剂量,基础4h/次用药,随访24小时并计算总量,以转换成长效缓释阿片药作为后续镇痛。

疼痛评估≥7分(重度):
[*]普通类/弱阿片类药物镇痛效果不充分,调整有限时,考虑长效强阿片处理;
[*]已在用强阿片类药物的,依据目前的药物用量进行调整。
[*]如当前美施康定100mg/12h,期间出现轻度疼痛/评分4,可用10mg片补充,再根据24h内补充的量调整长效药/美施康定的剂量。

药物的滴定
2018年癌痛诊疗规范建议:

[*]以短效/速释阿片进行剂量滴定,长效/缓释阿片作为基础用药的止痛方法;
[*]疼痛相对稳定的,持续应用长效/缓释阿片(奥/美施康定、美菲康、芬太尼透皮贴等)。在此基础上,备用短效阿片类药物(盐酸片等)应对爆发性疼痛。

什么是剂量滴定
任何治疗,药物,恰到好处,刚好就好。止痛用药,一个道理。怎么好才是刚好,这就需要滴定!
对于阿片类止痛药,每个人的情况不同(所谓的个体差异),需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量。所以,剂量滴定=调整并发现合适的用药剂量!
需要滴定的情况

[*]初始镇痛的尝试用药;
[*]药物转换(比如奥施康定换用芬太尼的过渡转换)
[*]镇痛不足;(比如奥施康定不足12h出现疼痛或中间出现爆发痛等)
[*]疾病进展引起的急性疼痛反应

剂量滴定的方法
可以获得最适合的剂量,就是好办法。如:WHO-TIME法、NCCN美式法。
①传统的WHO-TIME法
雅颖教程里介绍的滴定法,也是本项所描述的WHO-TIME法。
片的滴定
[*]即释片/片一般初始剂量为5-10mg/次,非初始用药根据疼痛程度设定片剂量。4小时一次,24小时调整。如6点用药,则用药时间依次为10点、14点、18点、22点、凌晨2点。
[*]解救爆发痛的剂量为前次剂量的25-33%,如片5mg/4h,爆发痛时的解救剂量5mg*(25-33%)=1-2mg(剂型限制,可直接5mg)。
[*]进行24h总量计算,再均分6次做次日滴定用量。剂量调整的幅度一般≤100%。原则首次增量50-100%,其次33-50%。2-3天滴定完成。

美施康定/奥施康定的滴定
[*]根据疼痛程度、年龄、服用镇痛药物决定剂量,每24小时调整一次。
[*]如果疼痛没有缓解,可按25-50%的剂量递增,24h调整一次。直至疼痛完全缓解,若肿瘤治疗后疼痛改善,也按30-50%的剂量递减。
[*] 爆发痛的即释片解救,剂量一般为12h剂量的25-33%。如美施康定用量50mg/12h,中间出现爆发痛,则解救剂量一般为50mg*(25-33%)=12.5-16.5mg,再结合疼痛情况具体用药。
[*]如果用奥施康定/美施康定后未到12h出现疼痛,并需要用药解救,也可以直接增加下次剂量。比如美施康定早8点60mg,下午6点出现疼痛。仅维持10h不到12h。那么,实际可能需要剂量60mg÷10×12=72mg。晚上8点用药可以直接调整为70mg/次并继续观察12-24h再评估

②NCCN美式法

片15分钟起效,1小时达峰值(镇痛作用最大值),4小时持续作用。这三个时间点都是爆发痛处理用药的考虑时间。如果处于药物峰值的1小时期间疼痛不能有效缓解,则说明用药严重不足,需及时补充及调整二次用药。
故,以1小时作为评估时间并对应后续处理。具体按时/按需给药:

[*]原疼痛评分≥7,1h后疼痛与原有相仿或加重,考虑增量50~100%;
[*]原疼痛评分≥7,1h后下降至4~6分,考虑原剂量;
[*]原疼痛评分4-6分,1h后疼痛与原有相仿,考虑增量25%;
[*]用药1h后疼痛评分下降至0~3分,则依照当前剂量按需给药;

举例:
比如当前口服奥施康定20mg/次,出现爆发痛4-6分,按照24h的10-20%计算给药片10mg(奥施康定20mg/次×2次/天×1.5换算比例×20%)。口服1h后疼痛没有缓解,马上给予10mg×(1+25%增量)=12.5mg补充。如果药物不好掰,15mg也是允许的。口服后,1个小时后再评估,如果1小时后疼痛0-3分,说明药物剂量足够。2小时后再看看疼痛情况,再评估以确定有效剂量。(案例的简示图)
滴定方法--图解
滴定的过程,需要对药物的时间、疼痛强度有基本的概念。用药的方法,也需要结合实际来进行。
依据WHO-TIME滴定、NCCN、EAPC指南的滴定方法,汇总图解:
WHO-TIME法繁琐,NCCN美式法相对灵活,但总归部分理想。比如1小时疼痛评估,真实用药上,疼痛未缓解状态,多数忍受不到1小时。爆发痛需要片解救,用药15分钟(片的起效时间)后疼痛未见明显改善,我可能会再适当补充片。
举例说明:
初次使用阿片类药物患者,根据疼痛程度,拟定初始剂量5-15mg即释片,4h/次或按需给药。24h后,计算该24小时总量,假如为60mg/天。则尝试调整用美施康定30mg/12h用药。用药3h起效后,如出现爆发疼痛,则解救滴定的片用量为前天总量60mg的10-20%,也就是6-12mg(一般取10mg)。24h后,再计算总量=主药美施康定60mg+片总补充量(假设20mg)=80mg/24h。则滴定考虑美施康定的用量调整为40mg/次。依此调整滴定,直到疼痛评分稳定在0-3分。

Q:如果一直滴定测算,片就得吃很久,好么?一般90%人群两次滴定,也就是48h就可以滴定测算适合的药量。基本3天内也都可以滴定调整好。再者,滴定也不都要24h/次调整。如非一过性或急性反应期疼痛,甚至通过12h的滴定评估,就可以简单测算下次的用量。
Q:滴定调整后,药量会不会一下调整太快,引起副作用?通常,基础主药的调整用量不建议超过100%,避免增量过快,增大毒副反应发生率。比如本次口服30mg奥施康定,一般下次调整的剂量不超过60mg。部分因病情进展或初始未耐受低剂量的,可能滴定调整需要超过100%,除了尝试用药并注意副反应情况,也联用其他药物帮助过渡。期间如出现不可控的毒副反应,适当调整10-25%药量再评估。
阿片类药物的停用
随着病情的控制好转,阿片类药物的减量不能急于求成。虽不成瘾,但毕竟是麻醉类药物,需要逐步减量过渡,避免戒断反应的发生。
戒断反应:
经过长期用药后,突然停药引起的适应性反跳。不同药物的戒断症状不同。
①常用的可产生戒断综合征的药物:
可待因、曲马多、(针剂、片、美施康定、美菲康)、美沙酮羟考酮(泰勒宁、羟考酮片、奥施康定)、芬太尼(透皮贴、针剂)等
②阿片类戒断症状
一般停药后5-6h出现,表现为强烈渴求阿片类药物,身体症状为:
鼻涕眼泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大、体毛竖起、血压升高、心跳加速、反复寒战、心动过速、睡眠障碍、坐卧不安、焦虑狂躁、情绪低落、忽冷忽热,甚至出现昏睡、错觉幻觉等。
停药方法:
强阿片类药物的停药或者减量,都需要缓慢的调整过程。建议每次以3天做为观察期,必要时借用其他止痛药(常用泰勒宁或短效的片)帮助过渡。彻底撤掉后,可能还有几天微弱感觉,没有特别不适,则自我抗拒几天就好。如存在皮肤表面不适的,也可以考虑外用“扶他林软膏”涂抹皮肤帮助过渡。
举例:
原用奥施康定200mg/次,通过治疗,疼痛有效改善减少,体感明显舒适。我们尝试通过:减量+停药的方式调整。
①尝试减量。
初步调整用160mg/12h,并观察3天。如有疼痛情况,可以尝试调整为180mg/12h;如无疼痛且没有不适症状,3天后再尝试调整用120mg/12h,以此类推,慢慢减量到10mg/12h。观察3天后,如无疼痛且无不适情况,则考虑停药。
②尝试停药

[*]可选择直接停药,观察3天,期间如有暴躁、鼻涕、哈欠等不舒服症状,则随时泰勒宁1颗或短效片5mg口服帮助缓解。24h后泰勒宁/短效片用量再次减少直至停药。
[*]口服泰勒宁1片/12h,观察3天,如体感没有不舒服,则停药。

总之,减量或停药的原则是:缓慢的定量降低,基本的3天一观察!
Q:减量的比例有要求么?上述案例,减量依次为:200mg→160mg→120mg→80mg→40mg→20mg→10mg,对大剂量用药,减量可以考虑20-25%。比例,小剂量比如20mg到10mg,那基本也就一种选择了。再者,剂量降低的调整,可以参考之前疼痛时增量的身体反应情况。如以前药物加量时身体反应敏感,那减量也应该对应慢一点。
精彩还将继续,敬请期待......


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