当考虑为脑膜转移的时候应该做哪些检查？——学习笔记

当考虑为脑膜转移的时候应该做哪些检查？——9.14  郑晓彬医生科普讲座
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" _) s3 V! L3 l5 J8 W" a/ q当有以下症状的时候就高度怀疑脑膜转，需要做检查排除一下

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3 g. F0 h, j1 v* ?0 L一，需要做哪些检查？
     1，颅脑增强核磁共振：首选薄层增强核磁，也就是层厚＜3mm，要不然可能漏诊。增强核磁无创，是考虑脑膜转的患者的首选的检查，增强核磁对脑膜转的检出率是70%-100%左右，普通核磁平扫对脑膜检出率为27%-60%左右。影像上按照病变部位分为三种类型：硬脑膜-蛛网膜强化型，蛛网膜-软脑膜强化型，全脑膜强化型。按照病变形态也分为三种：线型强化，结节型强化，混合型强化（混合了前两种）
     PET-CT和脑部CT都无法取代颅脑增强核磁，PET-CT的造影剂在脑部的代谢比较高很容易呈现弥漫高代谢的现象所以准确率不高，CT对骨头和脑出血的鉴别有优势但是对脑膜转的灵敏度不高，但如果患者因为一系列原因做不了脑部增强核磁的话，退而求其次也可以考虑脑部CT。
     
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2，腰椎穿刺取脑脊液：
- c, _3 N. F$ ~8 @# {     常规：外观、压力测试、蛋白定性、白细胞计数红细胞计数。脑膜转的很多患者都会出现颅压高的情况，取脑脊液的时候连接上测压管就能测取脑脊液的压力值。有些炎症比如脑膜炎也会出现细胞计数的升高。
2 ~. d: m) J* Y  K% T0 c& _    生化：蛋白定量，葡萄糖定量，氯化物定量。
" I$ |1 B) L4 T    肿瘤标记物：癌胚抗原等。脑脊液中肿标可以辅助判断疗效，但是目前还没有建立完整的判断标准体系。
) |' q( w+ G' r! M' \3 g    病原学检查：如细菌培养
    细胞学检查：找到癌细胞，是确诊脑膜的金标准！有症状的情况下，做1次腰穿阳性率是30%左右，做三次腰穿阳性率达到80%左右，所以建议多次腰穿检测。脑脊液样本尽量多留（＞10ml）、采集以后尽快送检、多次取样送检，这三种手段可以提高检出率。如果没有找到癌细胞但是蛋白或者某一个指标高那也不能确诊脑膜转。
    脑脊液基因检测：很有必要，可以明确耐药基因指导用药，中枢神经系统的耐药机制和外周耐药机制很有可能不同。可以辅助判断脑膜转，但如果脑脊液检测到了基因突变但是细胞学检查没找到癌细胞那是不能确诊脑膜转的。其中NSE跟小细胞的联系性很强。

$ s2 M& I' W. F8 \3，其他相关检查鉴别诊断
要排除其他能引起类似症状的疾病，比如
2 E" C# X9 H1 a颅内感染：检测脑脊液的病原体检查
副瘤综合征：外周血或者脑脊液检测自身免疫抗体


! ?6 p1 T6 Y/ g; l二：这些检查是否安全？
增强核磁比较熟悉，大部分患者都是安全的，个别患者有对增强造影剂过敏的。
腰穿是患者侧卧的情况下，在腰椎上用细针进入到蛛网膜下腔获取脑脊液，这周围没有重要的脏器所以比较安全。穿刺以后可能会出现低颅压头痛或者后背疼痛，也有可能会少量出血或者感染脑膜炎，但是副作用出现的概率很低，操作之前可以判断患者的颅内压情况还有无菌操作等能尽量避免副作用的出现。



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